Syvä neuromuskulaarinen salpaus laparoskooppiseen kirurgiaan (DEEPBLOCK)

Tavoitteet

1. Tunnistaa, vaikuttaako syvä neuromuskulaarinen salpaus (DNB) ja palautuminen sugammadeksilla verrattuna kevyeen/kohtalaiseen hermo-lihassalpaukseen ja desfluraanin tai sevofluraanin yhdistelmään potilailla, joille tehdään leikkaus gynekologinen tai vatsan laparoskooppinen leikkaus klo. vähintään 1 tunnin kesto.

Hypoteesi

1. Syvä neuromuskulaarinen salpaus ja kumoaminen sugammadeksilla parantaa toipumisen laatua, mukaan lukien kognitio, verrattuna nykyiseen hoitotekniikkaan, jossa käytetään kevyttä/kohtalaista hermo-lihassalpausta, joka on kumottu neostigmiinillä potilailla, joille tehdään vähintään leikkauksellinen gynekologinen tai vatsan laparoskooppinen leikkaus. 1 tunnin kesto.

Tausta:

Hyödynnyksen tärkeys ja laadun arviointi

Toipuminen yleisanestesian jälkeen on monimutkainen ongelma, jonka sekoittavat leikkauksen tyyppi, tulehdus, erilaiset anestesialääkkeet ja -tekniikat, potilaiden rinnakkaissairaudet sekä potilaan ja lääkärin erilaiset käsitykset siitä, mikä on hyvä toipuminen.

Toipuminen ei ole yksittäinen kokonaisuus, vaan se kattaa monia näkökohtia tai alueita, kuten fysiologisen toipumisen, kipu ja pahoinvointi, tunteet ja mieliala, paluu normaaliin elämään tai työelämään ja kognitiiviset toiminnot. Se on kokonaisuus, jota on vaikea kvantifioida, mikä sitten vaikeuttaa systemaattista tutkimista. Anestesiologien kohdalla kirurgi ilmoittaa usein huonosta toipumisesta päiviä tai viikkoja tapahtuman jälkeen, ja se luokitellaan yleensä haitalliseksi seuraukseksi.

Tutkimustyökalut, kuten Aldrete- tai QoR-asteikot, keskittyvät varhaiseen fysiologiseen palautumiseen tai välittömään perioperatiiviseen vaiheeseen. Nämä palautumispisteet eivät ole tarpeeksi herkkiä mittaamaan palautumisnopeutta (muutos ajan myötä), eikä niitä ole suunniteltu toistuvia mittauksia varten. Ne eivät myöskään ole riittäviä tunnistamaan huonoa kognitiivista palautumista.

Vuonna 2007 kansainvälinen anestesiologien ja neuropsykologien ryhmä muodosti neuvottelukunnan luodakseen uudenlaatuisen toipumisasteikon. Tavoitteena oli tuottaa työkalu, joka oli yksinkertainen suorittaa, mutta riittävän herkkä havaitsemaan muutokset useissa palautumisalueissa ajan mittaan. Alkuperäisessä validointikokeessa oli mukana yli 700 potilasta, ja tämä työ on julkaistu Anesthesiology-lehdessä. Sitä kutsutaan Postoperative Quality Recovery Scale -asteikoksi (PostopQRS). Tunnistetaan kuusi toipumisen aluetta: fysiologinen, nosiseptiivinen (kipu ja pahoinvointi) emotionaalinen (ahdistus ja masennus), toiminnallinen palautuminen (arkielämän toimintojen paluu), kognitiivinen palautuminen ja yleinen potilaan näkökulma, mukaan lukien tyytyväisyys. Asteikko täytetään ennen leikkausta perusarvojen saamiseksi ja toistetaan sitten käyttäjän määrittämin väliajoin. Joistakin myöhemmistä erottelevista validointitutkimuksista aikapisteisiin on sisältynyt varhaisia ​​ja myöhäisiä mittauksia, kuten 15 minuuttia, 40 minuuttia, 1 ja 3 päivää ja 3 kuukautta anestesian päättymisen jälkeen (tyypillisesti määritellään viimeisen kirurgisen stimulaation jälkeen). Toipuminen määritellään laajasti paluuksi perusarvoihin tai parempaan lukuun ottamatta kognitiivista aluetta, jossa toleranssitekijä otetaan huomioon normaalin suorituskyvyn vaihtelun mahdollistamiseksi siten, että potilaiden annetaan suoriutua hieman perustasoa huonommin, koska ne pisteytetään edelleen parantuneiksi. Koska toistuvilla testeillä on yleensä oppimisvaikutus, kognitiivinen alue käyttää rinnakkaisia ​​muotoja, ja vain pientä oppimista on osoitettu.

Yksi PostopQRS-asteikon tärkeimmistä eduista on, että se mahdollistaa elpymisen kvantifioinnin ja mittaamisen. Tämä mahdollistaa erilaisten interventioiden vertailun nimenomaisena tarkoituksena kehittää kliinisiä interventioita toipumisen laadun parantamiseksi. PostopQRS tarjoaa työkalun tutkittavan palautusprosessin tarjoamiseen. Ei ole olemassa muita työkaluja, jotka tarjoavat kattavan ja herkän arvion palautumisen useista näkökohdista tai alueista ja jotka ovat kuitenkin suhteellisen helppoja suorittaa. Validointitutkimuksia on tehty ja ne osoittavat hyvää erottelukykyä (5-8). Helppokäyttöisyyttä helpottaa verkkopohjainen tiedonsyöttöjärjestelmä ja mahdollisuus tehdä kyselyitä puhelimitse sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Puhelinkyselyn on osoitettu vastaavan kasvokkain suoritettuja haastatteluja PostopQRS:n avulla. Lisäksi PostopQRS:n avulla käyttäjät voivat selvittää, mihin palautusalueeseen se vaikuttaa reaaliajassa sekä ryhmän tarkastuksessa.

Toipumisen laatu leikkauksen laparoskopian jälkeen

Suurin osa kirjallisuudesta vertailee erilaisia ​​leikkaustekniikoita tiettyihin komplikaatioihin tai oleskelun pituuteen tähtääviin tulosmittauksiin. Harvat tutkimukset sisältävät toipumisen laatua tai elämänlaatua koskevia mittauksia toissijaisina päätepisteinä. Sugammadeksin käyttöön liittyvistä mahdollisista eduista on kuitenkin olemassa muutamia tutkimuksia, jotka keskittyvät pääasiassa syvään neuromuskulaariseen salpaukseen (DNB), joka helpottaa alhaisia ​​vatsansisäisiä inflaatiopaineita. Suurin osa tuloksista liittyy leikkaustiloihin, ja potilaskeskeisistä tuloksista on vain vähän tietoa varsinkin kotiutuksen jälkeen. Sugammadexin sisällyttämisen tarkoituksena on mahdollistaa DNB:n käyttö, ja useimmat vertailuryhmät (kohtalaisen eston) käännetään neostigmiinillä.

On osoitettu, että useampia potilaita voidaan leikata alhaisella vatsansisäisellä paineella DNB:llä ja että leikkaukset on arvioitu paremmiksi useammilla DNB-potilailla, vaikka se ei ole absoluuttinen ja risteytyksiä esiintyy usein. Toisin sanoen on potilaita, joilla on kohtalainen esto ja matala paine, ja yhtä paljon potilaita, joilla on DNB, jotka vaativat korkeita inflaatiopaineita. Hyvin harvat tiedot potilaskeskeisistä tuloksista osoittavat, että kipu ja pahoinvointi ovat vähentyneet DNB:n jälkeen, mutta todisteita muiden toipumistulosten hyödystä ei ole. Tätä tiedon niukkuutta ovat korostaneet katsausartikkelit ja pääkirjoitukset, joiden mukaan DNB:llä on vaatimaton vaikutus käyttöolosuhteiden parantamiseen, mutta vain vähän tietoa palautumishyötyjen tunnistamiseksi.

Sugammadex on tehokas lääke syvän neuromuskulaarisen salpauksen vähentämiseen

Ei ole kliinistä epäilystä siitä, että sugammadeksi on erittäin tehokas neuromuskulaarisen salpauksen kumoamisessa rokuronin tai vekuronin kanssa. Tästä on tehty Cochrane-katsaus, joka sisälsi 18 satunnaistettua tutkimusta, jotka osoittivat, että sugammadeksi voi kumota rokuronin tai vekuronin salpauksen riippumatta salpauksen syvyydestä ja paremmuudesta neostigmiiniin nähden. Tämä sugammadeksin näkökohta ei vaadi lisätutkimuksia. Tämä merkitsee jäännössalpauksen vähäistä ilmaantuvuutta PACU:ssa verrattuna neostigmiinin kumoamiseen. Sugammadexin käytön "turvallisuusetu" on todistettu, mutta tämä ei välttämättä johda parempiin tuloksiin. Sugammadex on kuitenkin mahdollistava lääke, joka helpottaa syvää neuromuskulaarista salpausta, jolloin anestesiologi voi jatkaa estoa leikkauksen loppuun asti ja kääntää salpauksen luotettavasti. Tämä ei vain ole mahdollista neostigmiinin käännöksellä, koska täytyy odottaa, kunnes neljän luvun sarja vähintään 2 nykimistä (tai TOF-suhde > 0,7), jotta lohko voidaan peruuttaa turvallisesti neostigmiinillä.

Sugammadex ei ole yksittäinen interventio

Sugammadeksin roolia yksittäisenä interventiona voidaan soveltaa vain hermo-lihassalpauksen kumoamiseen, kun salpaus on kohtalainen ja saavutetaan TOF 0,7, jolloin tulos rajoittuu salpauksen kumoamiseen.

Kun sugammadeksia käytetään välineenä syvän lihaskatkoksen helpottamiseksi, interventio on pääasiassa DNB:tä eikä sugammadexia. Kaikissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa verrataan sugammadeksia neostigmiiniin DNB:n kumoamiseksi, ylimääräinen anestesian jatkaminen neostigmiiniryhmässä on hämmentävä leikkauksen jälkeisten tulosten kannalta. Tutkimuksessa, jossa verrattiin sugammadeksia vs. neostigmiinia käänteiseen DNB:hen, anestesia-aika neostigmiiniryhmässä oli lähes kaksinkertainen sugammadeksiryhmään verrattuna (47 vs. 95 min). Tämä huomattavasti pidentynyt anestesian kesto johtui ajasta, joka kului ennen kuin TOF-suhde ylitti arvon 0,9 ja helpottaa turvallista ekstubaatiota. Siksi ei ole mahdollista tutkia syvän neuromuskulaarisen tukoksen ja sugammadeksin erottamista vaaditusta anestesiatekniikasta.

Tuloksia ja hämmentäviä arvioitaessa toipumisen jälkeistä laatua On olemassa muutamia tietoja, jotka arvioivat anestesialääkkeiden kuin kirurgisten tekniikoiden tai erilaisten leikkausten vaikutusta leikkauksen jälkeiseen laadun palautumiseen. On hyvin todennäköistä, että erilaiset anestesialääkkeet voivat itsenäisesti vaikuttaa muutoksiin leikkauksen jälkeisessä toipumisen laadussa, sen lisäksi, että käytetään syvää neuromuskulaarista salpausta laparoskooppisessa leikkauksessa.

Kaksi yleisimmin käytettyä nukutuslääkettä ovat propofoli ja sevofluraani. Molemmat ovat suhteellisen lyhytvaikutteisia lääkkeitä, mutta niillä on suuri vaihteluväli, erityisesti pidempi anestesia, ja potilaiden tekijät, kuten sairaalloinen liikalihavuus. Desfluraani on haihtuva aine, joka on hyvin lyhytvaikutteinen, ja mikä tärkeintä, sillä on erittäin ennustettava vaikutus, joka on riippumaton potilaan tekijöistä, kuten liikalihavuudesta tai leikkauksen kestosta. Potilailla, jotka saavat kohtalaista hermo-lihassalpausta ja neostigmiinin poistamista, desfluraanin käyttö johti aikaisempaan vasteeseen käskyyn ja hengitysteiden palautumiseen sevofluraaniin verrattuna.

Tutkijoiden tutkimusryhmä tutkii parhaillaan erilaisia ​​anestesiatekniikoita. Aiemmin tutkijat tutkivat desfluraanin ja propofolin vaikutusta potilailla, joille tehtiin sydänleikkaus, ja he osoittivat vähemmän kognitiivisia toimintahäiriöitä viikon kuluttua leikkauksesta, mutta eivät kolme kuukautta desfluraanilla tehdyn leikkauksen jälkeen. Tutkijat ovat äskettäin päättäneet, mutta eivät ole julkaisseet pilottitutkimuksen, jossa tutkitaan propofolisedaatiota vs. desfluraani-yleisanestesia täydentämään spinaalipuudutusta lonkkaproteesin täydentämiseksi. Osallistujamäärät ovat liian pienet mielekkääseen tilastolliseen analyysiin, mutta desfluraaniryhmässä on suuntaus paranemaan ja kognitiiviseen palautumiseen (absoluuttinen ero 15 % ja OR 2,3). Mielenkiintoista on kuitenkin se, että varhaiset erot olivat mitättömiä, ja suuntaus tapahtui 1 kuukauden ja 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Tässä tutkimuksessa tutkijat haluavat ensisijaisesti tutkia DNB:n roolin vaikutusta ja vähentää eri anestesiatekniikoiden aiheuttamaa hämmennystä. Standardoimme anesteetin käyttämään lyhyimmin vaikuttavaa anestesiakimppua ja käyttämään desfluraania yhdistettynä lyhytvaikutteiseen. opiaatit ja multimodaalinen analgesia potilailla, joille tehdään vähintään tunnin kestävä gynekologinen tai vatsan laparoskooppinen leikkaus.

Lääketieteellinen merkitys

Toipumisen laatu on erittäin tärkeä nouseva ala anestesian sisällä. Vaikka suuret tulostutkimukset ovat erittäin tärkeitä anestesiassa, painopiste on muuttumassa "kuolleisuus- ja sairastuvuustutkimuksista" toipumisen laatuun. Syynä on se, että kuolleisuus on nyt erittäin alhainen, minkä seurauksena vain harvat interventiot vähentävät kuolleisuutta entisestään, ja joka tapauksessa tarvitaan erittäin suuria lukuja, jotta voidaan osoittaa mahdolliset parannukset leikkaukseen ja anestesiaan sekä kuolleisuuteen. Varhaiset tiedot PostopQRS:stä ja kliiniset raportit osoittavat kuitenkin, että toipumisen laatu on usein heikko monilla potilailla, mutta hoitava anestesiologi ei kuitenkaan tunnista niitä. Sillä on vaikutuksia yksittäiseen potilaaseen, anestesian harjoittamiseen ja yhteisöön (kuten turvallinen paluu työhön tai ajamiseen).

Jos syvä neuromuskulaarinen salpaus johtaa parempiin tuloksiin, on välttämätöntä käyttää sugammadexia eston kumoamiseen. Neostigmiinin kaltaiset lääkkeet voivat pahentaa etuja (kuten kognitiivinen palautuminen), ja neostigmiinin välttäminen voi olla mekanismi, joka parantaa palautumista. Lääkkeiden yhdistäminen, joilla on samanlaiset siirtymäajat, voi edelleen parantaa toipumisen laatua.