Bloqueio Neuromuscular Profundo para Cirurgia Laparoscópica (DEEPBLOCK)

Objetivos

1. Identificar se a taxa/qualidade da recuperação é afetada por bloqueio neuromuscular profundo (BND) e reversão com sugamadex versus bloqueio neuromuscular leve/moderado revertido com neostigmina e associado a desflurano ou sevoflurano em pacientes submetidos a cirurgia ginecológica ou laparoscópica abdominal de pelo menos duração mínima de 1 hora.

Hipótese

1. A técnica de bloqueio neuromuscular profundo e reversão com sugamadex resultará em melhor qualidade de recuperação, incluindo cognição, em comparação com a técnica padrão atual de tratamento usando bloqueio neuromuscular leve/moderado revertido com neostigmina em pacientes submetidos a cirurgia ginecológica ou cirurgia laparoscópica abdominal de pelo menos 1 hora de duração.

Fundo:

Importância e avaliação da qualidade da recuperação

A recuperação após a anestesia geral é uma questão complexa, confundida pelo tipo de cirurgia, inflamação, diferentes drogas e técnicas anestésicas, comorbidades do paciente e diferentes percepções do paciente e do clínico sobre o que constitui uma boa recuperação.

A recuperação não é uma entidade única, mas abrange muitos aspectos ou domínios, como recuperação fisiológica, dor e náusea, emoção e humor, retorno à vida normal ou atividades de trabalho e função cognitiva. É uma entidade difícil de quantificar, o que dificulta seu estudo sistemático. Para os anestesiologistas, a má recuperação costuma ser relatada pelo cirurgião dias ou semanas após o evento e geralmente é categorizada como um resultado adverso.

Ferramentas de pesquisa, como as escalas de Aldrete ou QoR, concentram-se na recuperação fisiológica precoce ou no período perioperatório imediato. Essas pontuações de recuperação não são sensíveis o suficiente para medir a taxa de recuperação (mudança ao longo do tempo) e não foram projetadas para medições repetidas. Eles também são inadequados para identificar a má recuperação cognitiva.

Em 2007, um grupo internacional de anestesiologistas e neuropsicólogos formou um conselho consultivo para criar uma nova escala de qualidade de recuperação. O objetivo era produzir uma ferramenta simples de executar, mas sensível o suficiente para detectar mudanças em vários domínios de recuperação ao longo do tempo. O experimento de validação inicial incluiu mais de 700 pacientes, e este trabalho foi publicado na Anesthesiology. É chamada de Escala de Recuperação da Qualidade Pós-Operatória (PostopQRS). Seis domínios de recuperação são identificados: fisiológico, nociceptivo (dor e náusea), emotivo (ansiedade e depressão), recuperação funcional (retorno às atividades da vida diária), recuperação cognitiva e um domínio de perspectiva geral do paciente, incluindo satisfação. A escala é preenchida antes da cirurgia para fornecer valores de linha de base e, em seguida, repetida em intervalos definidos pelo usuário. De alguns dos estudos subsequentes de validação discriminante, os pontos de tempo incluíram medidas precoces e tardias, como 15 minutos, 40 minutos, 1 e 3 dias e 3 meses após a conclusão da anestesia (normalmente definida como após a última estimulação cirúrgica). A recuperação é amplamente definida como o retorno aos valores basais ou melhores, exceto para o domínio cognitivo, onde um fator de tolerância é incluído para permitir a variabilidade de desempenho normal, de modo que os pacientes possam ter um desempenho um pouco pior do que o basal, ainda assim classificados como recuperados. Como os testes repetidos tendem a ter um efeito de aprendizado, o domínio cognitivo usa formas paralelas e apenas um pequeno aprendizado foi demonstrado.

Um dos benefícios mais importantes da escala PostopQRS é que ela permite que a recuperação seja quantificada e medida. Isso permite comparar diferentes intervenções com o propósito expresso de desenvolver intervenções clínicas para melhorar a qualidade da recuperação. O PostopQRS oferece uma ferramenta para fornecer o processo de recuperação a ser examinado. Não existem outras ferramentas que forneçam uma avaliação abrangente e sensível dos múltiplos aspectos ou domínios da recuperação e, no entanto, são relativamente simples de executar. Estudos de validação foram realizados e mostram boa capacidade discriminativa (5-8). A facilidade de uso é facilitada pelo uso de um sistema de entrada de dados baseado na web e a capacidade de usar o telefone para realizar pesquisas após a alta do hospital. A pesquisa por telefone demonstrou ser equivalente a entrevistas face a face usando o PostopQRS. Além disso, o PostopQRS permite aos usuários detalhar para identificar qual domínio de recuperação é afetado para indivíduos em tempo real, bem como para auditoria de grupo.

Qualidade de recuperação após laparoscopia operatória

A maior parte da literatura compara diferentes técnicas operatórias com medidas de resultados voltadas para complicações específicas ou tempo de internação. Poucos estudos incluem medidas de qualidade de recuperação ou qualidade de vida como desfechos secundários. No entanto, para potenciais benefícios relacionados ao uso de sugamadex, existem alguns estudos centrados principalmente no bloqueio neuromuscular profundo (BND) facilitando baixas pressões de inflação intra-abdominal. A maioria dos resultados refere-se a condições operatórias com poucos dados sobre resultados centrados no paciente, especialmente após a alta. A inclusão de sugamadex é para permitir o uso de DNB, e a maioria dos grupos comparativos (de bloqueio moderado) são revertidos com neostigmina.

Foi demonstrado que mais pacientes podem ser operados com baixa pressão intra-abdominal com DNB, e que as condições operatórias são classificadas como melhores em mais pacientes com DNB, embora não seja absoluta e haja cruzamentos frequentes. Ou seja, há pacientes com bloqueio moderado e baixa pressão, e igualmente pacientes com DNB que requerem altas pressões de insuflação. Os poucos dados sobre resultados centrados no paciente mostram dor e náusea reduzidas após DNB, mas falta de evidência de benefício para outros resultados de recuperação. Essa escassez de dados foi enfatizada por artigos de revisão e editoriais de que o DNB está associado a um efeito modesto na melhoria das condições operacionais, mas muito poucos dados para identificar os benefícios da recuperação.

Sugamadex é um medicamento eficaz para reduzir o bloqueio neuromuscular profundo

Não há dúvida clínica de que o sugamadex é altamente eficaz na reversão do bloqueio neuromuscular com rocurônio ou vecurônio. Isso foi objeto de uma revisão Cochrane que incluiu 18 ensaios randomizados, mostrando que o sugamadex pode reverter o bloqueio com rocurônio ou vecurônio independente da profundidade do bloqueio e superioridade à neostigmina. Este aspecto do sugamadex não requer mais estudos. Isso se traduz em uma baixa incidência de bloqueio residual na SRPA em comparação com a reversão com neostigmina. O benefício de "segurança" do uso do sugamadex foi comprovado, mas isso não se traduz necessariamente em melhores resultados. Sugamadex, no entanto, é um fármaco facilitador para facilitar o bloqueio neuromuscular profundo, permitindo ao anestesiologista continuar esse bloqueio até o final da cirurgia e reverter o bloqueio de forma confiável. Isso simplesmente não é possível com a reversão com neostigmina, pois é preciso esperar até que um trem de quatro conte pelo menos 2 contrações (ou relação TOF > 0,7) para reverter com segurança o bloqueio com neostigmina.

Sugamadex não é uma intervenção única

O papel do sugamadex como intervenção única só pode ser aplicado na reversão do bloqueio neuromuscular, quando o bloqueio é moderado e um TOF 0,7 é alcançado, com o resultado restrito à reversão do bloqueio.

Quando o sugamadex é usado como uma ferramenta para facilitar o bloqueio muscular profundo, a intervenção é principalmente o DNB em vez do sugamadex. Em qualquer estudo randomizado comparando sugamadex com neostigmina para reversão de DNB, o tempo extra que a anestesia é continuada no grupo neostigmina será um fator de confusão nos resultados pós-operatórios. Em um estudo comparando sugamadex versus neostigmina para DNB reverso, o tempo anestésico no grupo neostigmina foi quase o dobro do grupo sugamadex (47 versus 95 min). Esse aumento acentuado da duração anestésica ocorreu devido ao tempo necessário para que a relação TOF excedesse 0,9 e facilitasse a extubação segura. Portanto, não é possível examinar a questão do bloqueio neuromuscular profundo e separar o sugamadex da técnica anestésica necessária.

Resultados e fatores de confusão ao avaliar a qualidade da recuperação pós-operatória Existem alguns dados que avaliam o impacto das drogas anestésicas em vez de técnicas cirúrgicas ou diferentes operações na recuperação da qualidade pós-operatória. É muito provável que diferentes drogas anestésicas possam contribuir independentemente para mudanças na qualidade de recuperação pós-operatória, além do uso de bloqueio neuromuscular profundo para cirurgia laparoscópica.

Os dois anestésicos mais comumente usados ​​são propofol e sevoflurano. Ambos são medicamentos de ação relativamente curta, mas têm uma ampla variação de compensação, particularmente com anestesia mais prolongada e fatores do paciente, como obesidade mórbida. O desflurano é um agente volátil de ação muito curta e, mais importante, tem compensação altamente previsível, independente de fatores do paciente, como obesidade ou duração da operação. Em pacientes que receberam bloqueio neuromuscular moderado e reversão com neostigmina, o uso de desflurano levou a uma resposta mais precoce ao comando e retorno da via aérea reflexa em comparação com o sevoflurano.

O grupo de pesquisa dos investigadores está atualmente conduzindo pesquisas sobre diferentes técnicas anestésicas. Anteriormente, os investigadores estudaram o efeito de desflurano versus propofol em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e mostraram menos disfunção cognitiva uma semana após a cirurgia, mas não três meses após a cirurgia com desflurano. Os investigadores concluíram recentemente, mas não publicaram, um estudo piloto investigando sedação com propofol versus anestesia geral com desflurano para complementar a raquianestesia para artroplastia total do quadril. O número de participantes é muito pequeno para uma análise estatística significativa, mas há uma tendência para uma melhor recuperação e melhor recuperação cognitiva no grupo desflurano (diferença absoluta de 15% e OR 2,3). O que é interessante, porém, é que as diferenças iniciais foram insignificantes e a tendência ocorreu 1 mês e 3 meses após a cirurgia.

Neste estudo, os investigadores desejam investigar principalmente o efeito do papel do DNB e, para reduzir o potencial de confusão de diferentes técnicas anestésicas, padronizaremos o anestésico para usar o feixe anestésico de ação mais curta e usar desflurano associado a opiáceos e analgesia multimodal em pacientes submetidos a cirurgia ginecológica ou cirurgia laparoscópica abdominal de pelo menos 1 hora de duração.

Significado clínico

A qualidade da recuperação é um campo emergente dentro da anestesia de grande importância. Embora grandes estudos de resultados sejam muito importantes em anestesia, há uma mudança de foco de "estudos de mortalidade e morbidade" para a qualidade da recuperação. A razão é que a frequência de mortalidade é agora muito baixa, com o resultado de que poucas intervenções reduzirão ainda mais a mortalidade e, em qualquer caso, serão necessários números muito grandes para demonstrar quaisquer melhorias na cirurgia e anestesia com mortalidade como resultado. No entanto, os dados iniciais do PostopQRS, bem como os relatórios clínicos, indicam que a qualidade da recuperação costuma ser ruim em muitos pacientes e, no entanto, isso não é identificado pelo anestesiologista responsável. Existem implicações para o paciente individual, para a prática da anestesia e para a comunidade (como retorno seguro ao trabalho ou à direção).

Se o bloqueio neuromuscular profundo levar a melhores resultados de qualidade, então é essencial usar sugamadex para reverter o bloqueio. Pode haver benefícios (como a recuperação cognitiva) que podem ser agravados por drogas como a neostigmina e evitar a neostigmina pode ser um mecanismo para melhorar a recuperação. O acoplamento de drogas com tempos de compensação semelhantes pode levar a uma melhor qualidade de recuperação.