Hluboký neuromuskulární blok pro laparoskopickou chirurgii (DEEPBLOCK)

Cíle

1. Identifikovat, zda je rychlost/kvalita zotavení ovlivněna hlubokou neuromuskulární blokádou (DNB) a reverze se sugammadexem versus lehká/středně těžká neuromuskulární blokáda zvrácená neostigminem a spojením s desfluranem nebo sevofluranem u pacientů podstupujících operativní gynekologickou nebo abdominální laparoskopickou operaci minimálně 1 hodina.

Hypotéza

1. Technika hluboké nervosvalové blokády a reverze sugammadexem povede ke zlepšení kvality zotavení, včetně kognice, ve srovnání se současnou standardní technikou péče využívající lehkou/středně střední neuromuskulární blokádu obrácenou neostigminem u pacientů podstupujících operativní gynekologickou nebo břišní laparoskopickou operaci o min. 1 hodina trvání.

Pozadí:

Význam a hodnocení kvality obnovy

Zotavení po celkové anestezii je složitý problém, který je ovlivněn typem chirurgického zákroku, zánětem, různými anestetickými léky a technikami, komorbiditami pacientů a rozdílným vnímáním pacientů a lékařů toho, co představuje dobré zotavení.

Zotavení není jedinou entitou, ale spíše zahrnuje mnoho aspektů nebo oblastí, jako je fyziologické zotavení, bolest a nevolnost, emoce a nálada, návrat k normálnímu životu nebo pracovním aktivitám a kognitivní funkce. Je to entita, která se obtížně kvantifikuje, a proto je obtížné ji systematicky studovat. U anesteziologů je špatné zotavení často předáváno chirurgem dny nebo týdny po události a obvykle je to kategorizováno jako nepříznivý výsledek.

Výzkumné nástroje, jako jsou škály Aldrete nebo QoR, se zaměřují na časné fyziologické zotavení nebo bezprostřední perioperační období. Tato skóre obnovy nejsou dostatečně citlivá na měření míry obnovy (změny v čase) a nebyla navržena pro opakovaná měření. Jsou také nedostatečné k identifikaci špatného kognitivního zotavení.

V roce 2007 vytvořila mezinárodní skupina anesteziologů a neuropsychologů poradní sbor pro vytvoření nové stupnice kvality zotavení. Cílem bylo vytvořit nástroj, který by byl jednoduchý na provedení, ale dostatečně citlivý na to, aby v průběhu času detekoval změny ve více doménách obnovy. Počáteční validační experiment zahrnoval více než 700 pacientů a tato práce byla publikována v Anesthesiology. Říká se tomu škála zotavení pooperační kvality (PostopQRS). Je identifikováno šest domén zotavení: fyziologická, nociceptivní (bolest a nevolnost), emotivní (úzkost a deprese), funkční zotavení (návrat aktivit každodenního života), kognitivní zotavení a celková perspektiva pacienta včetně spokojenosti. Stupnice je dokončena před operací, aby poskytla základní hodnoty, a poté se opakuje v uživatelem definovaných intervalech. Z některých následných diskriminačních validačních studií časové body zahrnovaly časná a pozdní měření, jako je 15 minut, 40 minut, 1 a 3 dny a 3 měsíce po dokončení anestezie (typicky definované jako po poslední chirurgické stimulaci). Zotavení je obecně definováno jako návrat k výchozím hodnotám nebo lepším, s výjimkou kognitivní domény, kde je zahrnut toleranční faktor, který umožňuje normální variabilitu výkonu, takže pacientům je umožněno podávat o něco horší výkon, než je výchozí hodnota, a přesto být hodnocen jako zotavení. Protože opakované testy mívají učební efekt, kognitivní doména používá paralelní formy a bylo prokázáno jen malé učení.

Jednou z nejdůležitějších výhod škály PostopQRS je to, že umožňuje kvantifikaci a měření výtěžnosti. To umožňuje porovnat různé intervence s výslovným účelem vývoje klinických intervencí ke zlepšení kvality zotavení. PostopQRS nabízí nástroj, který poskytuje proces obnovy ke kontrole. Neexistují žádné jiné nástroje, které by poskytovaly komplexní a citlivé posouzení mnoha aspektů nebo domén obnovy, a přitom je jejich provádění relativně jednoduché. Byly provedeny validační studie a vykazují dobrou rozlišovací schopnost (5-8). Snadné použití je usnadněno používáním webového systému pro zadávání dat a možností používat telefon k provádění průzkumů po propuštění z nemocnice. Ukázalo se, že telefonický průzkum je ekvivalentní rozhovorům tváří v tvář pomocí PostopQRS. PostopQRS dále umožňuje uživatelům v reálném čase a pro skupinový audit zjistit, která doména obnovy je ovlivněna jednotlivci.

Kvalita zotavení po operační laparoskopii

Většina literatury srovnává různé operační techniky s výslednými ukazateli zaměřenými na konkrétní komplikace nebo délku pobytu. Jen málo studií zahrnuje měření kvality zotavení nebo kvality života jako sekundární koncové body. Nicméně ohledně potenciálních přínosů spojených s užíváním sugammadexu existuje několik studií primárně zaměřených na hlubokou neuromuskulární blokádu (DNB) usnadňující nízké intraabdominální inflační tlaky. Většina výsledků se týká operačních podmínek s malým množstvím údajů o výsledcích zaměřených na pacienta, zejména po propuštění. Zahrnutí sugammadexu má umožnit použití DNB a většina srovnávacích skupin (střední blok) je obrácena neostigminem.

Ukázalo se, že s nízkým nitrobřišním tlakem lze s DNB operovat více pacientů a že operační stavy jsou hodnoceny jako lepší u více pacientů s DNB, i když to není absolutní a dochází k častým křížením. To znamená, že existují pacienti se střední blokádou a nízkým tlakem a stejně tak pacienti s DNB vyžadující vysoké inflační tlaky. Velmi málo údajů o výsledcích zaměřených na pacienta ukazuje snížení bolesti a nevolnosti po DNB, ale chybí důkazy o přínosu pro jiné výsledky zotavení. Tento nedostatek dat byl zdůrazněn v přehledových článcích a úvodnících, že DNB je spojena s mírným účinkem na zlepšení provozních podmínek, ale velmi málo dat pro identifikaci přínosů obnovy.

Sugammadex je účinný lék na snížení hluboké neuromuskulární blokády

Neexistuje žádná klinická otázka, že sugammadex je vysoce účinný při zvrácení neuromuskulární blokády s rokuroniem nebo vekuroniem. To bylo předmětem Cochranova přehledu, který zahrnoval 18 randomizovaných studií, které ukázaly, že sugammadex může zvrátit blokádu s rokuroniem nebo vekuroniem nezávisle na hloubce bloku a lepší než neostigmin. Tento aspekt sugammadexu nevyžaduje další studium. To se promítá do nízkého výskytu reziduální blokády v PACU ve srovnání s reverzí neostigminu. „Bezpečnostní“ přínos používání sugammadexu byl prokázán, ale nemusí to nutně znamenat lepší výsledky. Sugammadex je však lékem umožňujícím hlubokou neuromuskulární blokádu, což umožňuje anesteziologovi pokračovat v tomto bloku až do konce operace a spolehlivě blokádu zvrátit. To prostě není možné s reverzí neostigminu, protože je třeba počkat, dokud se ve sledu čtyř nepočítají alespoň 2 záškuby (nebo poměr TOF > 0,7), aby bylo možné blok s neostigminem bezpečně zvrátit.

Sugammadex není jediný zásah

Role sugammadexu jako jednorázové intervence může být aplikována pouze při zvrácení neuromuskulární blokády, kdy je blokáda střední a je dosaženo TOF 0,7, s výsledkem omezeným na zvrácení blokády.

Když je sugammadex použit jako nástroj k usnadnění hlubokého svalového bloku, intervencí je v zásadě spíše DNB než sugammadex. V jakékoli randomizované studii srovnávající sugammadex s neostigminem pro zvrácení DNB bude delší doba, po kterou bude anestezie pokračovat ve skupině s neostigminem, matoucí na pooperační výsledky. Ve studii srovnávající sugammadex vs. neostigmin s reverzní DNB byla doba anestezie ve skupině s neostigminem téměř dvojnásobná než ve skupině se sugammadexem (47 vs. 95 minut). Toto výrazně prodloužené trvání anestetika bylo způsobeno časem, který potřeboval k tomu, aby poměr TOF překročil 0,9 a umožnil bezpečnou extubaci. Není tedy možné zkoumat problematiku hluboké nervosvalové blokády a oddělit sugammadex od požadované anestetické techniky.

Výsledky a nejasnosti při hodnocení pooperační kvality zotavení Existuje několik údajů hodnotících vliv anestetik spíše než chirurgických technik nebo různých operací na pooperační kvalitu zotavení. Je velmi pravděpodobné, že různá anestetika mohou nezávisle přispívat ke změnám v pooperační kvalitě zotavení, a to nad rámec použití hluboké nervosvalové blokády pro laparoskopické operace.

Dvě nejčastěji používaná anestetika jsou propofol a sevofluran. Oba jsou relativně krátkodobě působící léky, ale mají širokou variabilitu offsetu, zejména při delší anestezii, a faktory pacienta, jako je morbidní obezita. Desfluran je těkavá látka, která působí velmi krátce, a co je důležitější, má vysoce předvídatelný offset, který je nezávislý na faktorech pacienta, jako je obezita nebo délka operace. U pacientů, kteří dostávali středně závažnou neuromuskulární blokádu a reverzi s neostigminem, vedlo použití desfluranu k dřívější reakci na povel a návratu dýchacích cest reflexně ve srovnání se sevofluranem.

Výzkumná skupina vyšetřovatelů v současné době provádí výzkum různých anestetických technik. Dříve výzkumníci studovali účinek desfluranu vs. propofol u pacientů podstupujících srdeční operaci a prokázali menší kognitivní dysfunkci jeden týden po operaci, ale ne tři měsíce po operaci s desfluranem. Výzkumníci nedávno uzavřeli, ale nepublikovali pilotní studii zkoumající sedaci propofolem vs. desfluranovou celkovou anestezii jako doplněk spinální anestezie u totální náhrady kyčelního kloubu. Počty účastníků jsou příliš malé pro smysluplnou statistickou analýzu, ale ve skupině s desfluranem existuje trend ke zlepšenému zotavení a lepšímu zotavení kognitivních funkcí (absolutní rozdíl 15 % a OR 2,3). Zajímavé však je, že počáteční rozdíly byly zanedbatelné a trend nastal 1 měsíc a 3 měsíce po operaci.

V této studii si výzkumníci přejí primárně prozkoumat účinek role DNB a abychom snížili potenciál pro zmatení z různých anestetických technik, standardizujeme anestetikum pro použití nejkratšího působícího anestetického svazku a použijeme desfluran spojený s krátkodobě působícím opiáty a multimodální analgezie u pacientů podstupujících operativní gynekologickou nebo břišní laparoskopickou operaci trvající alespoň 1 hodinu.

Klinický význam

Kvalita zotavení je nově vznikající oblastí v rámci anestezie velkého významu. Ačkoli jsou v anestezii velmi důležité rozsáhlé studie výsledků, mění se zaměření od „studií úmrtnosti a morbidity“ na kvalitu zotavení. Důvodem je, že četnost úmrtnosti je nyní velmi nízká, což má za následek, že úmrtnost dále sníží jen málo intervencí a v každém případě bude zapotřebí velmi velké množství k prokázání jakéhokoli zlepšení v chirurgii a anestezii s úmrtností jako výsledek. Časné údaje o PostopQRS i klinické zprávy však naznačují, že kvalita zotavení je u mnoha pacientů často špatná, a přesto je ošetřující anesteziolog neidentifikuje. Existují důsledky pro jednotlivého pacienta, pro praxi anestezie a pro společnost (jako je bezpečný návrat do práce nebo k řízení).

Pokud poskytnutí hluboké neuromuskulární blokády vede ke zlepšení kvality výsledků, pak je nezbytné použít sugammadex k odvrácení bloku. Mohou existovat výhody (jako je kognitivní zotavení), které mohou být zhoršeny léky, jako je neostigmin, a vyhýbání se neostigminu může být mechanismem zlepšení zotavení. Spojení léků s podobnými časy offsetu může dále vést ke zlepšení kvality zotavení.