Bloqueo Neuromuscular Profundo para Cirugía Laparoscópica (DEEPBLOCK)

Objetivos

1. Identificar si la tasa/calidad de la recuperación se ve afectada por el bloqueo neuromuscular profundo (DNB) y la reversión con sugammadex versus el bloqueo neuromuscular ligero/moderado revertido con neostigmina y combinado con desflurano o sevoflurano en pacientes sometidas a cirugía laparoscópica abdominal o ginecológica quirúrgica de al menos duración mínima de 1 hora.

Hipótesis

1. La técnica de bloqueo neuromuscular profundo y reversión con sugammadex dará como resultado una mejor calidad de recuperación, incluida la cognición, en comparación con la técnica estándar actual de atención que usa bloqueo neuromuscular leve/moderado revertido con neostigmina en pacientes que se someten a cirugía ginecológica o laparoscópica abdominal quirúrgica de al menos 1 hora de duración.

Fondo:

Importancia y valoración de la calidad de la recuperación

La recuperación después de la anestesia general es un tema complejo que se confunde con el tipo de cirugía, la inflamación, los diferentes fármacos y técnicas anestésicos, las comorbilidades del paciente y las diferentes percepciones del paciente y del médico sobre lo que constituye una buena recuperación.

La recuperación no es una sola entidad, sino que cubre muchos aspectos o dominios, como la recuperación fisiológica, el dolor y las náuseas, la emoción y el estado de ánimo, el regreso a la vida normal o las actividades laborales y la función cognitiva. Es una entidad difícil de cuantificar, lo que dificulta su estudio de forma sistemática. Para los anestesiólogos, el cirujano a menudo transmite la recuperación deficiente días o semanas después del evento, y generalmente se clasifica como un resultado adverso.

Herramientas de investigación como las escalas Aldrete o QoR, se enfocan en la recuperación fisiológica temprana, o el perioperatorio inmediato. Estos puntajes de recuperación no son lo suficientemente sensibles para medir la tasa de recuperación (cambio a lo largo del tiempo) y no han sido diseñados para medidas repetidas. También son inadecuados para identificar una mala recuperación cognitiva.

En 2007, un grupo internacional de anestesiólogos y neuropsicólogos formó un consejo asesor para crear una nueva escala de calidad de recuperación. El objetivo era producir una herramienta que fuera simple de ejecutar, pero lo suficientemente sensible como para detectar cambios en múltiples dominios de recuperación a lo largo del tiempo. El experimento de validación inicial incluyó a más de 700 pacientes, y este trabajo ha sido publicado en Anesthesiology. Se llama Escala de Recuperación de la Calidad Postoperatoria (PostopQRS). Se identifican seis dominios de recuperación: fisiológico, nociceptivo (dolor y náuseas) emotivo (ansiedad y depresión), recuperación funcional (retorno a las actividades de la vida diaria), recuperación cognitiva y un dominio de perspectiva general del paciente que incluye la satisfacción. La escala se completa antes de la cirugía para proporcionar valores de referencia y luego se repite a intervalos definidos por el usuario. A partir de algunos de los estudios de validación discriminante posteriores, los puntos de tiempo incluyeron medidas tempranas y tardías, como 15 minutos, 40 minutos, 1 y 3 días y 3 meses después de la finalización de la anestesia (normalmente definida como después de la última estimulación quirúrgica). La recuperación se define en términos generales como el retorno a los valores iniciales o mejores, excepto en el dominio cognitivo, donde se incluye un factor de tolerancia para permitir la variabilidad del rendimiento normal, de modo que se permite que los pacientes se desempeñen un poco peor que los valores iniciales y aún se puntúan como recuperados. Debido a que las pruebas repetidas tienden a tener un efecto de aprendizaje, el dominio cognitivo utiliza formas paralelas y solo se ha demostrado un pequeño aprendizaje.

Uno de los beneficios más importantes de la escala PostopQRS es que permite cuantificar y medir la recuperación. Esto permite comparar diferentes intervenciones con el propósito expreso de desarrollar intervenciones clínicas para mejorar la calidad de la recuperación. El PostopQRS ofrece una herramienta para proporcionar el proceso de recuperación a examinar. No existen otras herramientas que proporcionen una evaluación integral y sensible de los múltiples aspectos o dominios de la recuperación y, sin embargo, es relativamente simple de realizar. Se han realizado estudios de validación y muestran una buena capacidad de discriminación (5-8). La facilidad de uso se facilita mediante el uso de un sistema de entrada de datos basado en la web y la capacidad de usar el teléfono para realizar encuestas después del alta hospitalaria. Se ha demostrado que la encuesta telefónica es equivalente a las entrevistas cara a cara utilizando el PostopQRS. Además, PostopQRS permite a los usuarios profundizar para identificar qué dominio de recuperación se ve afectado para las personas en tiempo real, así como para la auditoría grupal.

Calidad de la recuperación después de la laparoscopia quirúrgica

La mayoría de la literatura compara diferentes técnicas quirúrgicas con medidas de resultado dirigidas a complicaciones específicas o duración de la estancia. Pocos estudios incluyen medidas de calidad de recuperación o calidad de vida como criterios de valoración secundarios. Sin embargo, para los beneficios potenciales relacionados con el uso de sugammadex, hay algunos estudios centrados principalmente en el bloqueo neuromuscular profundo (DNB) que facilita las presiones de inflación intraabdominal bajas. La mayoría de los resultados se relacionan con las condiciones operativas con pocos datos sobre los resultados centrados en el paciente, especialmente después del alta. La inclusión de sugamadex es para permitir el uso de DNB, y la mayoría de los grupos comparativos (de bloqueo moderado) se invierten con neostigmina.

Se ha demostrado que se puede operar a más pacientes con presión intraabdominal baja con DNB, y que las condiciones operatorias se califican como mejores en más pacientes con DNB, aunque no es absoluto y hay cruces frecuentes. Es decir, hay pacientes con bloqueo moderado y baja presión, e igualmente pacientes con DNB que requieren presiones de inflación altas. Los escasos datos sobre los resultados centrados en el paciente muestran una reducción del dolor y las náuseas después de la DNB, pero falta evidencia de beneficio para otros resultados de recuperación. Esta escasez de datos ha sido enfatizada por artículos de revisión y editoriales que asocian el DNB con un efecto modesto en la mejora de las condiciones operativas, pero con muy pocos datos para identificar los beneficios de la recuperación.

Sugammadex es un fármaco eficaz para reducir el bloqueo neuromuscular profundo

No hay duda clínica de que el sugammadex es altamente efectivo para revertir el bloqueo neuromuscular con rocuronio o vecuronio. Este ha sido el tema de una revisión Cochrane que incluyó 18 ensayos aleatorizados, mostrando que el sugammadex puede revertir el bloqueo con rocuronio o vecuronio independientemente de la profundidad del bloqueo, y superior a la neostigmina. Este aspecto del sugamadex no requiere mayor estudio. Esto se traduce en una baja incidencia de bloqueo residual en la PACU en comparación con la reversión con neostigmina. Se ha demostrado el beneficio de "seguridad" del uso de sugammadex, pero esto no se traduce necesariamente en mejores resultados. Sugammadex, sin embargo, es un fármaco que facilita el bloqueo neuromuscular profundo, lo que permite al anestesiólogo continuar ese bloqueo hasta el final de la cirugía y revertir el bloqueo de manera confiable. Esto simplemente no es posible con la reversión de neostigmina, ya que uno debe esperar hasta que un tren de cuatro cuente con al menos 2 contracciones (o una relación TOF> 0.7) para revertir de manera segura el bloqueo con neostigmina.

Sugamadex no es una sola intervención

El papel de sugammadex como intervención única solo puede aplicarse cuando se revierte el bloqueo neuromuscular, cuando el bloqueo es moderado y se logra un TOF 0,7, con el resultado restringido a la reversión del bloqueo.

Cuando se utiliza sugammadex como herramienta para facilitar el bloqueo muscular profundo, la intervención es principalmente el DNB en lugar de sugammadex. En cualquier ensayo aleatorizado que compare sugammadex con neostigmina para revertir el DNB, el tiempo adicional que se continúa con la anestesia en el grupo de neostigmina será un factor de confusión en los resultados posoperatorios. En un estudio que comparó sugammadex frente a neostigmina para revertir DNB, el tiempo de anestesia en el grupo de neostigmina fue casi el doble que el del grupo de sugammadex (47 frente a 95 min). Este aumento notable de la duración de la anestesia se debió al tiempo que tardó la relación TOF en superar 0,9 y facilitar la extubación segura. Por lo tanto, no es posible examinar el tema del bloqueo neuromuscular profundo y desvincular el sugammadex de la técnica anestésica requerida.

Resultados y factores de confusión al evaluar la calidad de la recuperación posoperatoria Hay algunos datos que evalúan el impacto de los fármacos anestésicos en lugar de las técnicas quirúrgicas o diferentes operaciones en la recuperación de la calidad posoperatoria. Es muy probable que diferentes fármacos anestésicos puedan contribuir de forma independiente a los cambios en la calidad de la recuperación postoperatoria, más allá del uso del bloqueo neuromuscular profundo para la cirugía laparoscópica.

Los dos fármacos anestésicos más utilizados son el propofol y el sevoflurano. Ambos son fármacos de acción relativamente corta, pero tienen una amplia variación de compensación, particularmente con anestesia más prolongada y factores del paciente como la obesidad mórbida. El desflurano es un agente volátil de acción muy breve y, lo que es más importante, tiene una compensación muy predecible, que es independiente de los factores del paciente, como la obesidad o la duración de la operación. En pacientes que reciben bloqueo neuromuscular moderado y reversión con neostigmina, el uso de desflurano conduce a una respuesta más temprana a la orden y retorno del reflejo de las vías respiratorias en comparación con sevoflurano.

El grupo de investigación de los investigadores está investigando actualmente diferentes técnicas anestésicas. Anteriormente, los investigadores estudiaron el efecto de desflurano frente a propofol en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y mostraron menos disfunción cognitiva una semana después de la cirugía, pero no tres meses después de la cirugía con desflurano. Los investigadores concluyeron recientemente, pero no publicaron, un estudio piloto que investiga la sedación con propofol frente a la anestesia general con desflurano para complementar la anestesia espinal para el reemplazo total de cadera. El número de participantes es demasiado pequeño para un análisis estadístico significativo, pero hay una tendencia hacia una mejor recuperación y una mejor recuperación cognitiva en el grupo de desflurano (diferencia absoluta 15 % y OR 2,3). Sin embargo, lo interesante es que las primeras diferencias fueron insignificantes, y la tendencia se produjo al mes ya los 3 meses después de la cirugía.

En este estudio, los investigadores desean investigar principalmente el efecto de la función del DNB, y para reducir el potencial de confusión de diferentes técnicas anestésicas, estandarizaremos el anestésico para usar el paquete de anestésicos de acción más corta y usaremos desflurano junto con anestesia de acción corta. opiáceos y analgesia multimodal en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica abdominal o ginecológica quirúrgica de al menos 1 hora de duración.

Significación clínica

La calidad de la recuperación es un campo emergente dentro de la anestesia de gran importancia. Aunque los grandes estudios de resultados son muy importantes en anestesia, hay un enfoque cambiante de "estudios de mortalidad y morbilidad" a la calidad de la recuperación. La razón es que la frecuencia de la mortalidad ahora es muy baja, con el resultado de que pocas intervenciones reducirán aún más la mortalidad y, en cualquier caso, se requerirán números muy grandes para demostrar cualquier mejora en la cirugía y la anestesia con la mortalidad como resultado. Sin embargo, los primeros datos sobre el PostopQRS, así como los informes clínicos, indican que la calidad de la recuperación suele ser deficiente en muchos pacientes y, sin embargo, el anestesiólogo tratante no los identifica. Hay implicaciones para el paciente individual, para la práctica de la anestesia y para la comunidad (como el regreso seguro al trabajo oa la conducción).

Si proporcionar un bloqueo neuromuscular profundo conduce a mejores resultados de calidad, entonces es esencial usar sugamadex para revertir el bloqueo. Puede haber beneficios (como la recuperación cognitiva) que pueden empeorar con fármacos como la neostigmina y evitar la neostigmina puede ser un mecanismo para mejorar la recuperación. El acoplamiento de medicamentos con tiempos de compensación similares puede conducir aún más a una mejor calidad de recuperación.