Dyb neuromuskulær blok til laparoskopisk kirurgi (DEEPBLOCK)

Mål

1. At identificere om hastigheden/kvaliteten af ​​restitution er påvirket af dyb neuromuskulær blokering (DNB) og reversering med sugammadex versus let/moderat neuromuskulær blokering reverseret med neostigmin og parret med desfluran eller sevofluran hos patienter, der gennemgår operativ gynækologisk eller abdominal laparoskopisk kirurgi kl. mindst 1 times varighed.

Hypotese

1. Teknikken med dyb neuromuskulær blokering og reversering med sugammadex vil resultere i forbedret restitutionskvalitet, herunder kognition, sammenlignet med den nuværende standardbehandlingsteknik ved brug af let/moderat neuromuskulær blokering vendt med neostigmin hos patienter, der gennemgår operativ gynækologisk eller abdominal laparoskopisk kirurgi på mindst 1 times varighed.

Baggrund:

Betydning og vurdering af kvaliteten af ​​nyttiggørelse

Restitution efter generel anæstesi er et komplekst problem, der forvirres af typen af ​​operation, betændelse, forskellige anæstetiske lægemidler og teknikker, patientkomorbiditeter og forskellige patient- og klinikeres opfattelse af, hvad der udgør god bedring.

Recovery er ikke en enkelt enhed, men dækker snarere mange aspekter eller domæner såsom fysiologisk restitution, smerte og kvalme, følelser og humør, tilbagevenden til normalt liv eller arbejdsaktiviteter og kognitiv funktion. Det er en enhed, der er svær at kvantificere, hvilket så gør det svært at studere på en systematisk måde. For anæstesiologer formidles dårlig restitution ofte af kirurgen dage eller uger efter hændelsen, og det kategoriseres normalt som et negativt resultat.

Forskningsværktøjer såsom Aldrete- eller QoR-skalaen fokuserer på tidlig fysiologisk restitution eller den umiddelbare perioperative periode. Disse restitutionsscore er ikke følsomme nok til at måle restitutionshastigheden (ændring over tid) og er ikke designet til gentagne målinger. De er også utilstrækkelige til at identificere dårlig kognitiv genopretning.

I 2007 dannede en international gruppe af anæstesiologer og neuropsykologer et rådgivende udvalg for at skabe en ny kvalitet af restitutionsskala. Målet var at producere et værktøj, der var enkelt at udføre, men følsomt nok til at registrere ændringer i flere gendannelsesdomæner over tid. Det indledende valideringseksperiment omfattede over 700 patienter, og dette arbejde er blevet offentliggjort i Anesthesiology. Det kaldes Postoperativ Quality Recovery Scale (PostopQRS). Seks restitutionsdomæner er identificeret: fysiologisk, nociceptiv (smerte og kvalme) følelsesmæssig (angst og depression), funktionel restitution (tilbagekomst af daglige aktiviteter), kognitiv restitution og et overordnet patientperspektiv-domæne inklusive tilfredshed. Skalaen udfyldes før operationen for at give basislinjeværdier og gentages derefter med brugerdefinerede intervaller. Fra nogle af de efterfølgende diskriminerende valideringsstudier har tidspunkter inkluderet tidlige og sene mål som 15 minutter, 40 minutter, 1 og 3 dage og 3 måneder efter afslutningen af ​​anæstesi (typisk defineret som efter den sidste kirurgiske stimulering). Recovery er bredt defineret som tilbagevenden til baseline-værdier eller bedre, bortset fra det kognitive domæne, hvor en tolerancefaktor er inkluderet for at tillade normal præstationsvariabilitet, således at patienter får lov til at præstere lidt dårligere end baseline, da de stadig bliver scoret som restituerede. Fordi gentagne tests har en tendens til at have en indlæringseffekt, bruger det kognitive domæne parallelle former, og der er kun påvist en lille indlæring.

En af de vigtigste fordele ved PostopQRS-skalaen er, at den gør det muligt at kvantificere og måle genvinding. Dette gør det muligt at sammenligne forskellige interventioner med det udtrykkelige formål at udvikle kliniske interventioner for at forbedre kvaliteten af ​​bedring. PostopQRS tilbyder et værktøj til at give den genopretningsproces, der skal undersøges. Der findes ingen andre værktøjer, der giver en omfattende, følsom vurdering af de mange aspekter eller domæner af recovery, og som alligevel er relativt enkle at udføre. Valideringsstudier er udført og viser god diskriminerende evne (5-8). Brugervenligheden er lettet ved at bruge et webbaseret dataindtastningssystem og muligheden for at bruge telefonen til at udføre undersøgelser efter udskrivning fra hospitalet. Telefonundersøgelse har vist sig at svare til ansigt til ansigt-interviews ved hjælp af PostopQRS. Derudover giver PostopQRS brugere mulighed for at bore ned for at identificere, hvilket gendannelsesdomæne, der er påvirket for enkeltpersoner i realtid såvel som for grupperevision.

Kvaliteten af ​​bedring efter operativ laparoskopi

Størstedelen af ​​litteraturen sammenligner forskellige operationsteknikker med udfaldsmål rettet mod specifikke komplikationer eller liggetid. Få undersøgelser inkluderer restitutionskvalitet eller livskvalitetsmål som sekundære endepunkter. Men for potentielle fordele i forbindelse med brugen af ​​sugammadex er der nogle få undersøgelser, der primært er centreret omkring dyb neuromuskulær blokering (DNB), der letter lavt intraabdominalt inflationstryk. De fleste udfald relaterer sig til operationstilstande med få data om patientcentrerede udfald, især efter udskrivelse. Inkluderingen af ​​sugammadex er for at tillade brugen af ​​DNB, og de fleste sammenlignende grupper (med moderat blokering) er reverseret med neostigmin.

Det har vist sig, at flere patienter kan opereres med lavt intraabdominalt tryk med DNB, og at operationsforholdene vurderes som bedre hos flere patienter med DNB, selvom det ikke er absolut, og der er hyppige krydsninger. Det vil sige, at der er patienter med moderat blokering og lavt tryk, og ligeså patienter med DNB, der kræver høje inflationstryk. De meget få data om patientcentrerede udfald viser reducerede smerter og kvalme efter DNB, men manglende bevis for fordele for andre helbredsudfald. Denne mangel på data er blevet understreget af oversigtsartikler og ledere, at DNB er forbundet med en beskeden effekt på forbedring af driftsforholdene, men meget lidt data til at identificere fordele ved inddrivelse.

Sugammadex er et effektivt lægemiddel til at reducere dyb neuromuskulær blokade

Der er ingen klinisk tvivl om, at sugammadex er yderst effektiv til at vende neuromuskulær blokade med rocuronium eller vecuronium. Dette har været genstand for en Cochrane-gennemgang, som omfattede 18 randomiserede undersøgelser, som viser, at sugammadex kan vende blokade med rocuronium eller vecuronium uafhængigt af blokeringsdybden og overlegenhed i forhold til neostigmin. Dette aspekt af sugammadex kræver ikke yderligere undersøgelse. Dette oversættes til en lav forekomst af resterende blokade i PACU sammenlignet med neostigmin-reversering. Den "sikkerhedsmæssige" fordel ved at bruge sugammadex er blevet bevist, men dette betyder ikke nødvendigvis bedre resultater. Sugammadex er imidlertid et lægemiddel, der gør det muligt at lette dyb neuromuskulær blokade, hvilket gør det muligt for anæstesiologen at fortsætte denne blokering indtil slutningen af ​​operationen og pålideligt vende blokeringen. Dette er bare ikke muligt med neostigmin-reversering, da man skal vente, indtil et tog på fire tæller på mindst 2 trækninger (eller TOF-forhold > 0,7) for sikkert at vende blokeringen med neostigmin.

Sugammadex er ikke en enkelt intervention

Sugammadex' rolle som en enkelt intervention kan kun anvendes ved reversering af neuromuskulær blokering, når blokeringen er moderat og en TOF 0,7 er opnået, med resultatet begrænset til reversering af blokade.

Når sugammadex bruges som et værktøj til at lette dyb muskelblokering, er interventionen primært DNB snarere end sugammadex. I ethvert randomiseret forsøg, der sammenligner sugammadex med neostigmin for reversering af DNB, vil den ekstra tid, som anæstesi fortsættes i neostigmingruppen, være en forstyrrelse af postoperative resultater. I en undersøgelse, der sammenlignede sugammadex vs. neostigmin med omvendt DNB, var bedøvelsestiden i neostigmingruppen næsten det dobbelte af sugammadex-gruppen (47 vs 95 min). Denne markant øgede anæstetiske varighed skyldtes den tid, det tog for TOF-forholdet at overstige 0,9 og lette sikker ekstubation. Det er derfor ikke muligt at undersøge spørgsmålet om dyb neuromuskulær blokering og adskille sugammadex fra den nødvendige anæstesiteknik.

Resultater og forstyrrelser ved vurdering af postoperativ kvalitet af bedring Der er nogle få data, der vurderer virkningen af ​​bedøvelsesmidler snarere end kirurgiske teknikker eller forskellige operationer på den postoperative kvalitetsrestitution. Det er meget sandsynligt, at forskellige anæstetiske lægemidler uafhængigt kan bidrage til ændringer i postoperativ kvalitet af bedring, ud over brugen af ​​dyb neuromuskulær blokering til laparoskopisk kirurgi.

De to mest anvendte anæstesimidler er propofol og sevofluran. Begge er relativt korttidsvirkende lægemidler, men har en bred variation af offset, især ved længerevarende anæstesi og patientfaktorer såsom sygelig fedme. Desfluran er et flygtigt middel, som er meget korttidsvirkende og endnu vigtigere har en meget forudsigelig offset, som er uafhængig af patientfaktorer såsom fedme eller operationens varighed. Hos patienter, der får moderat neuromuskulær blokering og reversering med neostigmin, førte brugen af ​​desfluran til tidligere respons på kommando og tilbagevenden af ​​luftvejsrefleks sammenlignet med sevofluran.

Forskergruppen forsker i øjeblikket i forskellige anæstesiteknikker. Tidligere undersøgte efterforskerne virkningen af ​​desfluran vs. propofol hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi, og viste mindre kognitiv dysfunktion en uge efter operationen, men ikke tre måneder efter operationen med desfluran. Forskerne har for nylig konkluderet, men ikke offentliggjort, et pilotstudie, der undersøger propofol-sedation vs. desflurane generel anæstesi for at supplere spinal anæstesi til total hofteudskiftning. Deltagertallene er for små til meningsfuld statistisk analyse, men der er en tendens til forbedret restitution og bedre kognitiv restitution i desflurangruppen (absolut forskel 15 % og OR 2,3). Det interessante er dog, at de tidlige forskelle var ubetydelige, og tendensen indtraf 1 måned og 3 måneder efter operationen.

I dette studie ønsker efterforskerne primært at undersøge effekten af ​​DNB's rolle, og for at reducere potentialet for confounding fra forskellige anæstesiteknikker, vil vi standardisere anæstesimidlet til at bruge det kortest virkende anæstesibundt og bruge desfluran kombineret med korttidsvirkende. opiater og multimodal analgesi hos patienter, der gennemgår operativ gynækologisk eller abdominal laparoskopisk kirurgi af mindst 1 times varighed.

Klinisk betydning

Restitutionskvalitet er et spirende område inden for anæstesi af stor betydning. Selvom store udfaldsstudier er meget vigtige i anæstesi, er der et skiftende fokus fra "mortalitets- og sygelighedsundersøgelser" til kvaliteten af ​​bedring. Årsagen er, at dødelighedshyppigheden nu er meget lav med det resultat, at få indgreb vil yderligere reducere dødeligheden og under alle omstændigheder vil der kræves meget store tal for at påvise eventuelle forbedringer i operation og anæstesi med dødelighed som resultat. Imidlertid indikerer tidlige data om PostopQRS såvel som kliniske rapporter, at kvaliteten af ​​bedring ofte er dårlig hos mange patienter, og alligevel identificeres disse ikke af den behandlende anæstesiolog. Det har konsekvenser for den enkelte patient, for udøvelsen af ​​anæstesi og for samfundet (såsom sikker tilbagevenden til arbejde eller til kørsel).

Hvis en dyb neuromuskulær blokering fører til forbedrede kvalitetsresultater, er det vigtigt at bruge sugammadex til at vende blokeringen. Der kan være fordele (såsom kognitiv restitution), der kan forværres af lægemidler såsom neostigmin, og undgåelse af neostigmin kan være en mekanisme til at forbedre restitutionen. Koblingen af ​​lægemidler med lignende offset-tider kan yderligere føre til forbedret helbredelseskvalitet.