Blocco neuromuscolare profondo per chirurgia laparoscopica (DEEPBLOCK)

Obiettivi

1. Identificare se la velocità/qualità del recupero è influenzata dal blocco neuromuscolare profondo (DNB) e dall'inversione con sugammadex rispetto al blocco neuromuscolare leggero/moderato invertito con neostigmina e accoppiamento con desflurano o sevoflurano in pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica o laparoscopica addominale di a durata minima di 1 ora.

Ipotesi

1. La tecnica del blocco neuromuscolare profondo e dell'inversione con sugammadex si tradurrà in una migliore qualità del recupero, inclusa la cognizione, rispetto all'attuale tecnica standard di cura che utilizza il blocco neuromuscolare lieve/moderato invertito con la neostigmina in pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica o laparoscopica addominale di almeno Durata 1 ora.

Sfondo:

Importanza e valutazione della qualità del recupero

Il recupero dopo l'anestesia generale è un problema complesso confuso dal tipo di intervento chirurgico, infiammazione, diversi farmaci e tecniche anestetiche, comorbilità del paziente e diverse percezioni del paziente e del medico su ciò che costituisce un buon recupero.

Il recupero non è una singola entità ma copre piuttosto molti aspetti o domini come il recupero fisiologico, il dolore e la nausea, le emozioni e l'umore, il ritorno alla vita normale o alle attività lavorative e la funzione cognitiva. È un'entità difficilmente quantificabile, che poi rende difficile studiarla in maniera sistematica. Per gli anestesisti, lo scarso recupero viene spesso segnalato dal chirurgo giorni o settimane dopo l'evento e di solito è classificato come un esito avverso.

Strumenti di ricerca come le scale Aldrete o QoR, si concentrano sul recupero fisiologico precoce o sul periodo perioperatorio immediato. Questi punteggi di recupero non sono sufficientemente sensibili per misurare il tasso di recupero (cambiamento nel tempo) e non sono stati progettati per misurazioni ripetute. Sono anche inadeguati per identificare uno scarso recupero cognitivo.

Nel 2007, un gruppo internazionale di anestesisti e neuropsicologi ha formato un comitato consultivo per creare una nuova scala della qualità del recupero. L'obiettivo era quello di produrre uno strumento che fosse semplice da eseguire, ma sufficientemente sensibile da rilevare il cambiamento in più domini di recupero nel tempo. L'esperimento di convalida iniziale ha incluso oltre 700 pazienti e questo lavoro è stato pubblicato su Anesthesiology. Si chiama Postoperative Quality Recovery Scale (PostopQRS). Vengono identificati sei domini di recupero: fisiologico, nocicettivo (dolore e nausea) emotivo (ansia e depressione), recupero funzionale (ritorno alle attività della vita quotidiana), recupero cognitivo e un dominio generale della prospettiva del paziente che include la soddisfazione. La scala viene completata prima dell'intervento chirurgico per fornire i valori di riferimento e quindi ripetuta a intervalli definiti dall'utente. Da alcuni dei successivi studi di convalida discriminanti, i punti temporali hanno incluso misure precoci e tardive come 15 minuti, 40 minuti, 1 e 3 giorni e 3 mesi dopo il completamento dell'anestesia (tipicamente definita come dopo l'ultima stimolazione chirurgica). Il recupero è ampiamente definito come il ritorno ai valori basali o migliori, ad eccezione del dominio cognitivo in cui è incluso un fattore di tolleranza per consentire la normale variabilità delle prestazioni, in modo tale che ai pazienti sia consentito di ottenere prestazioni leggermente peggiori rispetto al basale, pur continuando a essere valutati come recuperati. Poiché i test ripetuti tendono ad avere un effetto di apprendimento, il dominio cognitivo utilizza forme parallele ed è stato mostrato solo un piccolo apprendimento.

Uno dei vantaggi più importanti della scala PostopQRS è che consente di quantificare e misurare il recupero. Ciò rende possibile confrontare diversi interventi con il preciso scopo di sviluppare interventi clinici per migliorare la qualità del recupero. Il PostopQRS offre uno strumento per fornire il processo di recupero da esaminare. Non esistono altri strumenti che forniscano una valutazione completa e sensibile dei molteplici aspetti o domini del recupero, ed è ancora relativamente semplice da eseguire. Sono stati eseguiti studi di validazione che mostrano una buona capacità discriminativa (5-8). La facilità d'uso è facilitata dall'utilizzo di un sistema di immissione dati basato sul Web e dalla possibilità di utilizzare il telefono per condurre sondaggi dopo la dimissione dall'ospedale. Il sondaggio telefonico ha dimostrato di essere equivalente alle interviste faccia a faccia utilizzando il PostopQRS. Inoltre, il PostopQRS consente agli utenti di eseguire il drill-down per identificare quale dominio di ripristino è interessato per le persone in tempo reale e per il controllo di gruppo.

Qualità del recupero dopo laparoscopia operativa

La maggior parte della letteratura confronta diverse tecniche operatorie con misure di esito mirate a complicanze specifiche o alla durata della degenza. Pochi studi includono la qualità del recupero o la qualità della vita come endpoint secondari. Tuttavia, per i potenziali benefici relativi all'uso di sugammadex, ci sono alcuni studi incentrati principalmente sul blocco neuromuscolare profondo (DNB) che facilita le basse pressioni di gonfiaggio intraddominale. La maggior parte dei risultati si riferisce a condizioni operative con pochi dati sugli esiti centrati sul paziente, specialmente dopo la dimissione. L'inclusione di sugammadex consente l'uso di DNB e la maggior parte dei gruppi comparativi (di blocco moderato) sono invertiti con neostigmina.

È stato dimostrato che più pazienti possono essere operati con bassa pressione intraaddominale con DNB e che le condizioni operative sono valutate come migliori in più pazienti con DNB, sebbene non sia assoluto e ci siano frequenti crossover. Cioè, ci sono pazienti con blocco moderato e bassa pressione, e ugualmente pazienti con DNB che richiedono elevate pressioni di insufflazione. I pochissimi dati sugli esiti centrati sul paziente mostrano una riduzione del dolore e della nausea dopo DNB, ma mancano prove di beneficio per altri esiti di recupero. Questa scarsità di dati è stata sottolineata da articoli di revisione ed editoriali secondo cui DNB è associato a un modesto effetto sul miglioramento delle condizioni operative, ma a pochissimi dati per identificare i benefici del recupero.

Sugammadex è un farmaco efficace per ridurre il blocco neuromuscolare profondo

Non vi sono dubbi clinici sul fatto che sugammadex sia altamente efficace nell'invertire il blocco neuromuscolare con rocuronio o vecuronio. Questo è stato oggetto di una revisione Cochrane che ha incluso 18 studi randomizzati, dimostrando che sugammadex può invertire il blocco con rocuronio o vecuronio indipendentemente dalla profondità del blocco e superiorità rispetto alla neostigmina. Questo aspetto del sugammadex non richiede ulteriori studi. Ciò si traduce in una bassa incidenza di blocco residuo nella PACU rispetto all'inversione della neostigmina. Il vantaggio di "sicurezza" derivante dall'utilizzo di sugammadex è stato dimostrato, ma ciò non si traduce necessariamente in risultati migliori. Sugammadex, tuttavia, è un farmaco abilitante per facilitare il blocco neuromuscolare profondo, consentendo all'anestesista di continuare quel blocco fino alla fine dell'intervento chirurgico e di invertire in modo affidabile il blocco. Questo semplicemente non è possibile con l'inversione della neostigmina, poiché è necessario attendere fino a quando un treno di quattro conteggi di almeno 2 contrazioni (o rapporto TOF> 0,7) per invertire in sicurezza il blocco con la neostigmina.

Sugammadex non è un singolo intervento

Il ruolo di sugammadex come singolo intervento può essere applicato solo quando si inverte il blocco neuromuscolare, quando il blocco è moderato e si raggiunge un TOF 0,7, con il risultato limitato all'inversione del blocco.

Quando il sugammadex viene utilizzato come strumento per facilitare il blocco muscolare profondo, l'intervento è principalmente il DNB piuttosto che il sugammadex. In qualsiasi studio randomizzato che confronta sugammadex con neostigmina per l'inversione della DNB, il tempo extra in cui l'anestesia viene continuata nel gruppo neostigmina sarà un elemento di confusione sugli esiti post-operatori. In uno studio che ha confrontato sugammadex vs. neostigmina per invertire il DNB, il tempo di anestesia nel gruppo neostigmina era quasi il doppio di quello del gruppo sugammadex (47 vs 95 min). Questa durata dell'anestesia notevolmente aumentata era dovuta al tempo impiegato dal rapporto TOF per superare 0,9 e facilitare l'estubazione sicura. Non è quindi possibile esaminare la questione del blocco neuromuscolare profondo e separare il sugammadex dalla tecnica anestetica richiesta.

Risultati e fattori di confusione nella valutazione della qualità del recupero post-operatorio Ci sono alcuni dati che valutano l'impatto dei farmaci anestetici piuttosto che delle tecniche chirurgiche o di diversi interventi sulla qualità del recupero post-operatorio. È molto probabile che diversi farmaci anestetici possano contribuire indipendentemente ai cambiamenti nella qualità del recupero post-operatorio, oltre all'uso del blocco neuromuscolare profondo per la chirurgia laparoscopica.

I due farmaci anestetici più comunemente usati sono il propofol e il sevoflurano. Entrambi sono farmaci ad azione relativamente breve, ma hanno un'ampia variazione di offset, in particolare con un'anestesia più prolungata e fattori del paziente come l'obesità patologica. Il desflurano è un agente volatile che ha un'azione molto breve e, soprattutto, ha un offset altamente prevedibile, che è indipendente da fattori del paziente come l'obesità o la durata dell'operazione. Nei pazienti sottoposti a blocco neuromuscolare moderato e inversione con neostigmina, l'uso di desflurano ha portato a una risposta più precoce al comando e al ritorno delle vie aeree riflesse rispetto al sevoflurano.

Il gruppo di ricerca degli investigatori sta attualmente conducendo ricerche su diverse tecniche anestetiche. In precedenza, i ricercatori hanno studiato l'effetto del desflurano rispetto al propofol in pazienti sottoposti a cardiochirurgia e hanno mostrato una minore disfunzione cognitiva una settimana dopo l'intervento chirurgico, ma non a tre mesi dall'intervento con desflurano. I ricercatori hanno recentemente concluso, ma non pubblicato, uno studio pilota che studia la sedazione con propofol rispetto all'anestesia generale con desflurano per integrare l'anestesia spinale per la sostituzione totale dell'anca. I numeri dei partecipanti sono troppo piccoli per un'analisi statistica significativa, ma c'è una tendenza verso un miglioramento del recupero e un migliore recupero cognitivo nel gruppo desflurano (differenza assoluta 15% e OR 2,3). Ciò che è interessante, tuttavia, è che le prime differenze erano trascurabili e la tendenza si è verificata a 1 mese e 3 mesi dopo l'intervento.

In questo studio, i ricercatori desiderano indagare principalmente sull'effetto del ruolo di DNB e per ridurre il potenziale di confusione da diverse tecniche anestetiche, standardizzeremo l'anestetico per utilizzare il fascio anestetico ad azione più breve e utilizzare desflurano accoppiato con azione breve oppiacei e analgesia multimodale in pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica o laparoscopica addominale della durata di almeno 1 ora.

Significato clinico

La qualità del recupero è un campo emergente all'interno dell'anestesia di grande importanza. Sebbene i grandi studi sugli esiti siano molto importanti in anestesia, si sta spostando l'attenzione dagli "studi sulla mortalità e sulla morbilità" alla qualità del recupero. Il motivo è che la frequenza della mortalità è ora molto bassa con il risultato che pochi interventi ridurranno ulteriormente la mortalità e in ogni caso saranno necessari numeri molto elevati per dimostrare eventuali miglioramenti in chirurgia e anestesia con mortalità come risultato. Tuttavia, i primi dati sul PostopQRS così come i rapporti clinici indicano che la qualità del recupero è spesso scarsa in molti pazienti, eppure questi non sono identificati dall'anestesista curante. Ci sono implicazioni per il singolo paziente, per la pratica dell'anestesia e per la comunità (come il ritorno sicuro al lavoro o alla guida).

Se fornire un blocco neuromuscolare profondo porta a risultati di qualità migliore, allora è essenziale utilizzare sugammadex per invertire il blocco. Potrebbero esserci benefici (come il recupero cognitivo) che possono essere peggiorati da farmaci come la neostigmina e l'evitamento della neostigmina può essere un meccanismo per migliorare il recupero. L'associazione di farmaci con tempi di offset simili può inoltre portare a una migliore qualità del recupero.