胃腺癌のハイリスク高齢者におけるD1対D2リンパ節郭清 (LELEGA)

背景胃がんの世界的な発生率は減少していますが、平均余命の延長により高齢者の有病率が高まっており、胃がんは依然として4番目に多い種類のがんであり、がん関連死の2番目に多い原因です。 文献には、胃がん患者における年齢の予後的価値に関する限定的で不一致なデータがしばしば示されています。 一般に、若年患者と比較した場合、高齢者の疾患特異的生存率は悪くないようです。 このエビデンスは、年齢（および合併症）に関係なく、胃がん患者の手術の標準化につながります。 非早期腫瘍に対する拡張リンパ節郭清を伴う胃切除は、年齢または併存疾患に関連する制限にもかかわらず、手術可能な患者に対する「標準的な」外科療法と見なされます。 最初の無作為化対照試験での安全性に関する当初の疑問に続いて、胃がん手術における拡大リンパ節切除術は現在、良好な結果を示しています。 早期の術後転帰に対するリンパ節郭清の影響を最小限に抑えた最近の試験では、より限定的な方法と比較して、特に進行した段階で、拡張リンパ節郭清の生存利益が示されました。 これらの研究のいくつかは、年齢（および合併症）が術後合併症の関連する予測因子であり、外科手術自体の安全性を調整することを示しました.

レトロスペクティブな多施設共同研究で、2000 年 1 月から 2009 年 12 月までに D2 対 D1 リンパ節郭清を伴う根治的胃切除術を受けた 1,322 人の非転移性胃がん患者を調査しました。 術後合併症、全生存期間 (OS)、および年齢に応じた疾患特異的生存期間 (DSS) およびチャールソン併存疾患スコア (CCS) を、リンパ節切除の程度に関連して分析しました。

術後の罹患率は 30.4% でした。 合併症は、罹患率の高い高齢患者でより頻繁に発生し、D2 および D1 リンパ節郭清後の一般的な罹患率は同程度 (それぞれ 29.9% および 33.2%) でしたが、罹患率の高い高齢患者では D2 後にも増加しました (39.6%)。 D2 リンパ節郭清は、すべての患者で 5 年 OS と DSS を有意に改善しました (D1 で 48.0% 対 37.6%、p<0.001、D1 で 72.6% 対 58.1%、p<0.001)。 高齢患者では、この利点は 5 年間の DSS でのみ見られました。 D2 リンパ節郭清は、リンパ節陽性の高齢患者の 5 年 OS および DSS 率を改善しました (D1 で 29.7% 対 21.2%、D1 でそれぞれ 47.5% 対 30.6%、p=0.001)。罹患率の高い高齢患者が考慮された場合、DSSにのみ存在していました。

たとえ有望であったとしても、これらの結果は、いくつかの避けられないバイアスを伴うレトロスペクティブ研究によって導き出されたものです。特に、分析で考慮されたほとんどの高齢者で D1 を実行する外科医の選択に依存する選択バイアス (若い患者の D1 の 23.8% 対 14.4%) 、p < 0.001) とアジュバント治療の測定不能な効果。

したがって、第 III 相ランダム化比較試験は、関連するトピックに関する信頼できるデータを取得するのに役立ちます。

理論的根拠 世界人口の高齢化に伴い、来年はさらに多くの高齢患者に直面しなければなりません。 実際、胃がんに関しても、この集団の一部は通常臨床試験から除外されているため、ガイドラインはそれらに対して「テスト」されていません。 多くのレトロスペクティブ研究 (非常に大規模なシリーズに関する我々のレトロスペクティブ分析を含む) は、高リスク高齢患者における D2 胃切除術の短期転帰と生存利益に関する疑問を解決しませんでした。 明らかな方法論的限界により、結論の関連性が制限されます。 第一に、これらの研究のレトロスペクティブなデザインは、「高齢者」の定義に使用されるさまざまなカットオフと、特にリンパ節切除に関する外科医の選択によって必然的に影響を受ける、不均一なグループを意味します。 第二に、彼らは多くの場合、補助療法を考慮していませんでした。分析は、異なるスケジュールで異なるレジメンを投与することによって影響を受けた可能性がありますが、生存率が変更された可能性があり、結果の解釈が調整された可能性があります。 これらの回顧的報告の結果によると、拡張リンパ節切除術は、胃癌患者のより良い生存率を決定する上でその有効性を確認しました。 ただし、高罹患率の高齢患者における拡張リンパ節郭清後の OS は、リンパ節転移があっても、疑いの余地のない利点はありません。 これらの研究のほとんどは、結論を検証するのに十分な検出力がありませんでした。

結論として、この前向き無作為化多施設試験は、リスクの高い高齢患者の特定の設定に対するリンパ節郭清の延長の効果をテストし、許容可能な周術期リスクで積極的な根治手術の恩恵を受ける可能性が最も高い患者を特定することを目的としています。

研究デザイン これは多施設のオープン無作為化試験です