Lymfadenektomie D1 versus D2 u vysoce rizikového seniora s adenokarcinomem žaludku (LELEGA)

Pozadí Ačkoli celosvětový výskyt rakoviny žaludku klesl, stále zůstává čtvrtým nejčastějším typem rakoviny a druhou hlavní příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou, s rostoucí prevalencí u starších osob v důsledku prodloužené délky života. Literatura často uvádí omezené a nesouhlasné údaje týkající se prognostické hodnoty věku u pacientů s rakovinou žaludku. Obecně se nezdá, že by přežití specifické pro onemocnění bylo horší u starších osob ve srovnání s mladšími pacienty. Tyto důkazy vedou ke standardizaci chirurgie u pacientů s rakovinou žaludku bez ohledu na věk (a komorbiditu). Gastrektomie s rozšířenou lymfadenektomií pro nečasné nádory je považována za „standardní“ chirurgickou terapii u operabilních pacientů, a to i přes jakákoli omezení související s věkem nebo komorbiditou. Po počátečních pochybnostech o její bezpečnosti v prvních randomizovaných kontrolovaných studiích nyní rozšířená lymfadenektomie v chirurgii rakoviny žaludku vykazuje dobré výsledky. Nedávné studie, které minimalizovaly dopad disekce uzlin na časný pooperační výsledek, ukázaly přínos pro přežití u rozšířené disekce uzlin ve srovnání s omezenější metodou, zejména v pokročilých stádiích. Některé z těchto studií ukázaly, že věk (a komorbidity) jsou relevantním prediktorem pooperačních komplikací a podmiňují bezpečnost samotného chirurgického výkonu.

V retrospektivní multicentrické studii jsme vyšetřili 1 322 pacientů s nemetastazujícím karcinomem žaludku, kteří podstoupili kurativní gastrektomii s lymfadenektomií D2 versus D1 od ledna 2000 do prosince 2009. Pooperační komplikace, celkové přežití (OS) a přežití specifické pro onemocnění (DSS) podle věku a Charlsonova komorbiditního skóre (CCS) byly analyzovány ve vztahu k rozsahu lymfadenektomie.

Pooperační morbidita byla 30,4 %. Komplikace byly častější u starších pacientů s vysokou morbiditou, a přestože míra obecné morbidity po lymfadenektomii D2 a D1 byla podobná (29,9 %, resp. 33,2 %), zvýšila se také po D2 u starších pacientů s vysokou morbiditou (39,6 %). D2-lymfadenektomie významně zlepšila 5letý OS a DSS (48,0 % vs. 37,6 % v D1, p<0,001 a 72,6 % vs. 58,1 % v D1, p<0,001, v tomto pořadí) u všech pacientů. U starších pacientů byl tento přínos přítomen pouze u 5letého DSS. Disekce uzlin D2 vyvolala lepší 5letou míru OS a DSS u starších pacientů s pozitivními uzlinami (29,7 % vs. 21,2 % v D1, p=0,008 a 47,5 % vs. 30,6 % v D1, p=0,001, v tomto pořadí). byl přítomen pouze u DSS, když byli zvažováni starší pacienti s vysokou morbiditou.

I když jsou tyto výsledky slibné, jsou odvozeny z retrospektivní studie s určitými nevyhnutelnými zkresleními: zejména selekční zkreslení v závislosti na volbě chirurgů k provedení D1 u většiny starších, zvažovaných v analýze (23,8 % oproti 14,4 % D1 u mladších pacientů , p<0,001) a neměřitelný účinek adjuvantní léčby.

Randomizovaná kontrolovaná studie fáze III by proto mohla být užitečná pro získání spolehlivých údajů o relevantním tématu.

Odůvodnění Se stárnutím světové populace se v příštích letech budeme muset potýkat s větším počtem starších pacientů. Ve skutečnosti je i v případě rakoviny žaludku tato část populace obvykle z klinického hodnocení vyloučena, a proto pro ni nejsou směrnice „testovány“. Mnoho retrospektivních studií (včetně naší retrospektivní analýzy na velmi rozsáhlé sérii) nevyřešilo žádné pochybnosti o krátkodobých výsledcích a přínosu přežití D2 gastrektomie u vysoce rizikových starších pacientů. Zjevná metodologická omezení omezují relevanci jejich závěrů. Za prvé, retrospektivní design těchto studií implikuje nehomogenní skupiny, nevyhnutelně ovlivněné různými hraničními hodnotami používanými pro definici „starších“ a volbou chirurgů se zvláštním ohledem na lymfadenektomii. Zadruhé, často nezvažovali žádnou adjuvantní terapii: ačkoli analýza by byla ovlivněna podáváním různých režimů s různým rozvrhem, přežití mohlo být upraveno, což by podmiňovalo interpretaci výsledků. Podle výsledků těchto retrospektivních zpráv potvrdila rozšířená lymfadenektomie její účinnost při určování lepšího přežití u pacientů s rakovinou žaludku. Po rozšířené disekci uzlin však OS u vysoce morbidních starších pacientů ani s postižením uzlin nepředstavuje nepochybný přínos. Většina těchto studií neměla dostatečnou sílu k potvrzení jejich závěrů.

Závěrem lze říci, že tato prospektivní randomizovaná multicentrická studie bude testovat vliv extenze lymfadenektomie na konkrétní prostředí vysoce rizikových starších pacientů ve snaze identifikovat pacienty, u nichž je největší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z agresivní radikální operace s přijatelným perioperačním rizikem.

NÁVRH STUDIE Toto je multicentrická otevřená randomizovaná studie