D1 versus D2 lymfadenektomi hos højrisiko ældre med gastrisk adenocarcinom (LELEGA)

Baggrund Selvom forekomsten af ​​mavekræft på verdensplan er faldet, er den stadig den fjerde mest almindelige kræfttype og den næsthyppigste årsag til kræftrelateret død, med en stigende forekomst hos ældre på grund af øget levetid. Litteraturen viser ofte begrænsede og uoverensstemmende data vedrørende den prognostiske værdi af alder hos mavekræftpatienter. Generelt synes sygdomsspecifik overlevelse ikke at være dårligere hos ældre sammenlignet med yngre patienter. Disse beviser fører til standardisering af kirurgi hos mavekræftpatienter, uanset alder (og komorbiditet). Gastrectomi med forlænget lymfadenektomi for ikke-tidlige tumorer betragtes som den "standard" kirurgiske behandling for operable patienter, på trods af eventuelle alders- eller komorbiditetsrelaterede begrænsninger. Efter den indledende tvivl om dets sikkerhed i de første randomiserede kontrollerede undersøgelser, viser udvidet lymfadenektomi i mavekræftkirurgi nu gode resultater. Nylige forsøg, der minimerer indvirkningen af ​​nodal dissektion på tidligt postoperativt resultat, viste en overlevelsesfordel for udvidet nodal dissektion sammenlignet med den mere begrænsede metode, især i fremskredne stadier. Nogle af disse undersøgelser viste, at alder (og komorbiditeter) var en relevant forudsigelse for postoperative komplikationer, hvilket betingede sikkerheden ved selve kirurgiske indgreb.

I en retrospektiv multicenterundersøgelse undersøgte vi 1.322 ikke-metastatiske gastrisk-cancerpatienter, der gennemgik kurativ gastrectomi med D2 versus D1 lymfadenektomi fra januar 2000 til december 2009. Postoperative komplikationer, total overlevelse (OS) og sygdomsspecifik overlevelse (DSS) i henhold til alder og Charlson Comorbidity Score (CCS) blev analyseret i forhold til omfanget af lymfadenektomi.

Postoperativ morbiditet var 30,4 %. Komplikationer var hyppigere hos ældre patienter med høj morbiditet, og selvom generelle morbiditetsrater efter D2- og D1-lymfadenektomi var ens (henholdsvis 29,9 % og 33,2 %), steg de også efter D2 hos ældre patienter med høj morbiditet (39,6 %). D2-lymfadenektomi forbedrede signifikant 5-års OS og DSS (48,0 % vs. 37,6 % i D1, p<0,001 og 72,6 % vs. 58,1 % i D1, p<0,001, henholdsvis) hos alle patienter. Hos ældre patienter var denne fordel kun til stede i 5-årig DSS. D2 nodal dissektion inducerede bedre 5-års OS og DSS rater hos ældre patienter med positive noder (henholdsvis 29,7 % vs. 21,2 % i D1, p=0,008 og 47,5 % vs. 30,6 % i D1, p=0,001), selvom det var kun til stede i DSS, når højmorbiditet ældre patienter blev overvejet.

Selvom disse resultater er lovende, er disse resultater afledt af en retrospektiv undersøgelse med nogle uundgåelige skævheder: især selektionsbias afhængig af valget af kirurger til at udføre en D1 hos de fleste ældre, der er taget i betragtning i analysen (23,8 % mod 14,4 % af D1 hos yngre patienter , p<0,001) og den umålelige effekt af adjuvansbehandlingerne.

Derfor kunne et fase III randomiseret kontrolleret forsøg være nyttigt til at opnå pålidelige data om relevant emne.

Baggrund Med den aldrende verdensbefolkning vil vi i de næste år stå over for et større antal ældre patienter. Faktisk, også med hensyn til mavekræft, er denne del af befolkningen normalt udelukket fra kliniske forsøg, og retningslinjer er derfor ikke "testet" for dem. Mange retrospektive undersøgelser (inklusive vores retrospektive analyse på en meget stor serie) løste ikke nogen tvivl om kortsigtede resultater og overlevelsesfordele ved D2-gatrektomi hos ældre højrisikopatienter. Indlysende metodiske begrænsninger begrænser relevansen af ​​deres konklusioner. For det første indebærer det retrospektive design af disse undersøgelser ikke-homogene grupper, uundgåeligt påvirket af de forskellige cut-offs, der anvendes til definition af "ældre" og af kirurgers valg med særlig hensyn til lymfadenektomi. For det andet overvejede de ofte ikke nogen adjuverende terapi: Selvom analysen ville have været påvirket af administrationen af ​​forskellige regimer med forskellige skemaer, kunne overlevelse være blevet modificeret og dermed betinget fortolkningen af ​​resultaterne. Ifølge resultaterne af disse retrospektive rapporter bekræftede udvidet lymfadenektomi dens effektivitet til at bestemme bedre overlevelsesrater hos mavekræftpatienter. Men efter udvidet nodal dissektion giver OS hos ældre patienter med høj morbiditet, selv med nodal involvering, ikke utvivlsomme fordele. De fleste af disse undersøgelser havde ikke tilstrækkelig magt til at validere deres konklusioner.

Som konklusion vil dette prospektive randomiserede multicenterforsøg teste effekten af ​​forlængelse af lymfadenektomi på de særlige rammer for ældre højrisikopatienter i forsøget på at identificere de patienter, der med størst sandsynlighed vil drage fordel af aggressiv radikal kirurgi med acceptabel perioperativ risiko.

STUDIEDESIGN Dette er et multicenter, åbent randomiseret forsøg