D1- versus D2-Lymphadenektomie bei älteren Menschen mit hohem Risiko und Adenokarzinom des Magens (LELEGA)

Hintergrund Obwohl die weltweite Inzidenz von Magenkrebs zurückgegangen ist, bleibt er immer noch die vierthäufigste Krebsart und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache, mit einer steigenden Prävalenz bei älteren Menschen aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung. Die Literatur enthält häufig begrenzte und widersprüchliche Daten zum prognostischen Wert des Alters bei Magenkrebspatienten. Im Allgemeinen scheint das krankheitsspezifische Überleben bei älteren Patienten im Vergleich zu jüngeren Patienten nicht schlechter zu sein. Diese Erkenntnisse führen zur Standardisierung der Chirurgie bei Magenkrebspatienten, unabhängig von Alter (und Komorbidität). Die Gastrektomie mit erweiterter Lymphadenektomie bei nicht frühen Tumoren gilt trotz alters- oder komorbiditätsbedingter Einschränkungen als „Standard“-Operationstherapie für operable Patienten. Nach anfänglichen Zweifeln an der Sicherheit in ersten randomisierten kontrollierten Studien zeigt die erweiterte Lymphadenektomie in der Magenkrebschirurgie inzwischen gute Ergebnisse. Jüngste Studien, die den Einfluss der Knotendissektion auf das frühe postoperative Ergebnis minimieren, zeigten einen Überlebensvorteil der erweiterten Knotendissektion im Vergleich zu der eingeschränkteren Methode, insbesondere in fortgeschrittenen Stadien. Einige dieser Studien zeigten, dass das Alter (und Komorbiditäten) ein relevanter Prädiktor für postoperative Komplikationen ist, was die Sicherheit des chirurgischen Eingriffs selbst beeinflusst.

In einer retrospektiven multizentrischen Studie untersuchten wir 1.322 nicht metastasierte Magenkrebspatienten, die sich von Januar 2000 bis Dezember 2009 einer kurativen Gastrektomie mit D2- versus D1-Lymphadenektomie unterzogen. Postoperative Komplikationen, Gesamtüberleben (OS) und krankheitsspezifisches Überleben (DSS) nach Alter sowie der Charlson Comorbidity Score (CCS) wurden in Relation zum Ausmaß der Lymphadenektomie analysiert.

Die postoperative Morbidität betrug 30,4 %. Komplikationen traten häufiger bei älteren Patienten mit hoher Morbidität auf, und obwohl die allgemeinen Morbiditätsraten nach D2- und D1-Lymphadenektomie ähnlich waren (29,9 % bzw. 33,2 %), stiegen sie auch nach D2 bei älteren Patienten mit hoher Morbidität (39,6 %). Die D2-Lymphadenektomie verbesserte das 5-Jahres-OS und DSS signifikant (48,0 % vs. 37,6 % in D1, p < 0,001 bzw. 72,6 % vs. 58,1 % in D1, p < 0,001) bei allen Patienten. Bei älteren Patienten war dieser Vorteil nur bei 5-jährigem DSS vorhanden. Die D2-Nodaldissektion induzierte bessere 5-Jahres-OS- und DSS-Raten bei älteren Patienten mit positiven Lymphknoten (29,7 % vs. 21,2 % in D1, p = 0,008 bzw. 47,5 % vs. 30,6 % in D1, p = 0,001), obwohl es war nur bei DSS vorhanden, wenn ältere Patienten mit hoher Morbidität berücksichtigt wurden.

Auch wenn sie vielversprechend sind, stammen diese Ergebnisse aus einer retrospektiven Studie mit einigen unvermeidlichen Verzerrungen: Insbesondere die Auswahlverzerrung in Abhängigkeit von der Wahl des Chirurgen, der eine D1 bei den meisten älteren Patienten durchführt, wurde in der Analyse berücksichtigt (23,8 % gegenüber 14,4 % von D1 bei jüngeren Patienten , p < 0,001) und die nicht messbare Wirkung der adjuvanten Behandlungen.

Daher könnte eine randomisierte kontrollierte Phase-III-Studie nützlich sein, um zuverlässige Daten zu relevanten Themen zu erhalten.

Begründung Mit der Alterung der Weltbevölkerung werden wir in den nächsten Jahren mit einer größeren Zahl älterer Patienten konfrontiert sein. Tatsächlich ist dieser Teil der Bevölkerung auch in Bezug auf Magenkrebs normalerweise von klinischen Studien ausgeschlossen, und daher werden Richtlinien für sie nicht "getestet". Viele retrospektive Studien (einschließlich unserer retrospektiven Analyse einer sehr großen Serie) konnten keinen Zweifel an den kurzfristigen Ergebnissen und dem Überlebensvorteil der D2-Gastrektomie bei älteren Patienten mit hohem Risiko ausräumen. Offensichtliche methodische Einschränkungen schränken die Relevanz ihrer Schlussfolgerungen ein. Erstens impliziert das retrospektive Design dieser Studien inhomogene Gruppen, die unvermeidlich durch die unterschiedlichen Grenzwerte für die Definition „älterer“ Personen und durch die Wahl des Chirurgen im Hinblick auf die Lymphadenektomie beeinflusst werden. Zweitens zogen sie häufig keine adjuvante Therapie in Betracht: Obwohl die Analyse durch die Verabreichung verschiedener Regime mit unterschiedlichen Zeitplänen beeinflusst worden wäre, könnte das Überleben verändert worden sein, was die Interpretation der Ergebnisse beeinflusst hätte. Gemäß den Ergebnissen dieser retrospektiven Berichte bestätigte die erweiterte Lymphadenektomie ihre Wirksamkeit bei der Bestimmung besserer Überlebensraten bei Magenkrebspatienten. Allerdings bietet das OS nach ausgedehnter Nodaldissektion bei älteren Patienten mit hoher Morbidität, selbst bei Lymphknotenbefall, keinen zweifelsfreien Nutzen. Die meisten dieser Studien hatten keine ausreichende Aussagekraft, um ihre Schlussfolgerungen zu validieren.

Zusammenfassend wird diese prospektive, randomisierte, multizentrische Studie die Wirkung der Verlängerung der Lymphadenektomie auf die besondere Situation älterer Hochrisikopatienten testen, um zu versuchen, diejenigen Patienten zu identifizieren, die am wahrscheinlichsten von einer aggressiven radikalen Operation mit akzeptablem perioperativem Risiko profitieren.

STUDIENDESIGN Dies ist eine multizentrische, offene, randomisierte Studie