D1 与 D2 淋巴结清扫术在患有胃腺癌的高危老年人中的应用 (LELEGA)

背景 尽管胃癌的全球发病率有所下降，但它仍然是第四大最常见的癌症类型，也是癌症相关死亡的第二大原因，并且由于预期寿命的延长，胃癌在老年人中的患病率不断上升。 关于年龄对胃癌患者的预后价值，文献中经常显示有限且不一致的数据。 一般来说，与年轻患者相比，老年人的疾病特异性生存似乎并不差。 这一证据导致胃癌患者的手术标准化，无论年龄（和合并症）如何。 非早期肿瘤的胃切除术和扩大淋巴结清扫术被认为是可手术患者的“标准”手术疗法，尽管存在任何与年龄或合并症相关的限制。 在第一次随机对照研究中最初对其安全性表示怀疑后，胃癌手术中的扩大淋巴结清扫术现在显示出良好的效果。 最近的试验将淋巴结清扫术对术后早期结果的影响降至最低，表明与更有限的方法相比，扩大淋巴结清扫术具有生存获益，尤其是在晚期阶段。 其中一些研究表明，年龄（和合并症）是术后并发症的相关预测因素，决定了手术本身的安全性。

在一项回顾性多中心研究中，我们检查了 2000 年 1 月至 2009 年 12 月期间接受 D2 与 D1 淋巴结切除术的根治性胃切除术的 1.322 名非转移性胃癌患者。 根据年龄和 Charlson 合并症评分 (CCS) 分析与淋巴结清扫范围相关的术后并发症、总生存期 (OS) 和疾病特异性生存期 (DSS)。

术后并发症发生率为 30.4%。 并发症在高发病率老年患者中更常见，尽管 D2 和 D1 淋巴结清扫术后的一般发病率相似（分别为 29.9% 和 33.2%），但在高发病率老年患者中 D2 后并发症也有所增加 (39.6%)。 D2 淋巴结清扫术显着改善了所有患者的 5 年 OS 和 DSS（D1 为 48.0% 对 37.6%，p<0.001，D1 为 72.6% 对 58.1%，p<0.001）。 在老年患者中，这种益处仅存在于 5 年 DSS 中。 D2 淋巴结清扫术在淋巴结阳性的老年患者中产生了更好的 5 年 OS 和 DSS 率（D1 中分别为 29.7% 和 21.2%，p=0.008 和 47.5% 对 D1 中的 30.6%，p=0.001），尽管它当考虑高发病率老年患者时，仅存在于 DSS 中。

即使有希望，这些结果也是通过一项回顾性研究得出的，其中存在一些不可避免的偏差：特别是，选择偏差取决于外科医生选择对分析中考虑的大多数老年人进行 D1（23.8% 对年轻患者的 D1 14.4%） , p<0.001) 和辅助治疗的不可测量的效果。

因此，III 期随机对照试验可能有助于获得有关相关主题的可靠数据。

基本原理 随着世界人口老龄化，未来几年我们将不得不面对更多的老年患者。 其实，同样对于胃癌，这部分人群通常被排除在临床试验之外，因此指南也没有针对他们进行“测试”。 许多回顾性研究（包括我们对一个非常大的系列的回顾性分析）没有解决任何关于高危老年患者 D2 胃切除术的短期结果和生存获益的疑问。 明显的方法局限性限制了他们结论的相关性。 首先，这些研究的回顾性设计意味着非同质群体，不可避免地受到用于“老年人”定义的不同截止值以及外科医生对淋巴结清扫术的选择的影响。 其次，他们通常不考虑任何辅助治疗：尽管分析会受到不同方案的不同方案的影响，但生存期可能会被修改，从而影响对结果的解释。 根据这些回顾性报告的结果，扩大淋巴结清扫术证实了其在确定胃癌患者更好的生存率方面的功效。 然而，在高发病率老年患者中，即使有淋巴结受累，在扩大淋巴结清扫后的 OS 也没有明显的好处。 大多数这些研究没有足够的力量来验证他们的结论。

总之，这项前瞻性随机多中心试验将测试扩大淋巴结清扫术对高危老年患者特定情况的影响，以试图确定那些最有可能从积极的根治性手术中获益且围手术期风险可接受的患者。

研究设计 这是一项多中心、开放式随机试验