Лимфаденэктомия D1 по сравнению с D2 у пожилых людей высокого риска с аденокарциномой желудка (LELEGA)

Предыстория Хотя заболеваемость раком желудка во всем мире снизилась, он по-прежнему остается четвертым наиболее распространенным типом рака и второй ведущей причиной смерти от рака с растущей распространенностью среди пожилых людей из-за увеличения продолжительности жизни. В литературе часто приводятся ограниченные и противоречивые данные о прогностическом значении возраста у больных раком желудка. Как правило, специфическая для заболевания выживаемость у пожилых людей не хуже, чем у более молодых пациентов. Эти данные приводят к стандартизации операций у больных раком желудка, независимо от возраста (и сопутствующей патологии). Гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией при неранних опухолях считается «стандартом» хирургического лечения операбельных больных, несмотря на возрастные или сопутствующие ограничения. После первоначальных сомнений относительно ее безопасности в первых рандомизированных контролируемых исследованиях расширенная лимфаденэктомия при хирургии рака желудка в настоящее время показывает хорошие результаты. Недавние исследования, сводившие к минимуму влияние лимфодиссекции на ранний послеоперационный исход, показали преимущество в выживаемости при расширенной лимфодиссекции по сравнению с более ограниченным методом, особенно на поздних стадиях. Некоторые из этих исследований показали, что возраст (и сопутствующие заболевания) являются релевантным предиктором послеоперационных осложнений, обуславливая безопасность самой хирургической процедуры.

В ретроспективном многоцентровом исследовании мы обследовали 1322 пациента с неметастатическим раком желудка, перенесших лечебную гастрэктомию с лимфаденэктомией D2 по сравнению с лимфаденэктомией D1 с января 2000 г. по декабрь 2009 г. Послеоперационные осложнения, общая выживаемость (ОВ) и выживаемость по конкретным заболеваниям (DSS) в зависимости от возраста и шкалы коморбидности Charlson (CCS) были проанализированы в зависимости от степени лимфаденэктомии.

Послеоперационная заболеваемость составила 30,4%. Осложнения чаще встречались у пожилых пациентов с высокой заболеваемостью, и, хотя общие показатели заболеваемости после лимфаденэктомии D2 и D1 были одинаковыми (29,9% и 33,2% соответственно), они также увеличивались после D2 у пожилых пациентов с высокой заболеваемостью (39,6%). D2-лимфаденэктомия значительно улучшила 5-летнюю ОВ и DSS (48,0% против 37,6% в D1, p<0,001 и 72,6% против 58,1% в D1, p<0,001 соответственно) у всех пациентов. У пожилых пациентов это преимущество присутствовало только при 5-летнем DSS. Диссекция узла D2 индуцировала лучшие 5-летние показатели OS и DSS у пожилых пациентов с положительными лимфоузлами (29,7% против 21,2% в D1, p = 0,008 и 47,5% против 30,6% в D1, p = 0,001, соответственно), хотя это присутствовал только в DSS, когда рассматривались пожилые пациенты с высокой заболеваемостью.

Несмотря на то, что эти результаты являются многообещающими, они получены в результате ретроспективного исследования с некоторыми неизбежными погрешностями: в частности, систематическая ошибка отбора зависит от выбора хирургов для выполнения D1 у большинства пожилых пациентов, рассматриваемых в анализе (23,8% против 14,4% D1 у более молодых пациентов). , p<0,001) и неизмеримый эффект адъювантного лечения.

Следовательно, рандомизированное контролируемое исследование фазы III может быть полезным для получения надежных данных по соответствующей теме.

Обоснование В связи со старением населения мира в ближайшие годы нам придется столкнуться с большим количеством пожилых пациентов. Собственно, и в отношении рака желудка эта часть населения обычно исключается из клинических испытаний, и, следовательно, рекомендации для них не «апробируются». Многие ретроспективные исследования (включая наш ретроспективный анализ очень большой серии) не разрешили каких-либо сомнений относительно краткосрочных результатов и улучшения выживаемости после гастрэктомии D2 у пожилых пациентов с высоким риском. Очевидные методологические ограничения ограничивают актуальность их выводов. Во-первых, ретроспективный дизайн этих исследований подразумевает неоднородные группы, на которые неизбежно влияют различные пороговые значения, используемые для определения «пожилого возраста», и выбор хирургов в отношении лимфаденэктомии. Во-вторых, они часто не рассматривали какую-либо адъювантную терапию: хотя на анализ могло бы повлиять применение разных схем с разными схемами, выживаемость могла быть изменена, что обуславливало интерпретацию результатов. По результатам этих ретроспективных отчетов расширенная лимфаденэктомия подтвердила свою эффективность в определении лучших показателей выживаемости больных раком желудка. Однако после расширенной лимфодиссекции ОС у пожилых больных с высокой заболеваемостью, даже с поражением лимфоузлов, не дает несомненных преимуществ. Большинство этих исследований не имели достаточной силы, чтобы подтвердить свои выводы.

В заключение, в этом проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании будет проверено влияние расширения лимфаденэктомии на конкретных условиях пожилых пациентов с высоким риском в попытке выявить тех пациентов, которые, скорее всего, получат пользу от агрессивной радикальной хирургии с приемлемым периоперационным риском.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это многоцентровое открытое рандомизированное исследование.