Linfadenectomía D1 versus D2 en ancianos de alto riesgo con adenocarcinoma gástrico (LELEGA)

Antecedentes Aunque la incidencia mundial del cáncer gástrico ha disminuido, sigue siendo el cuarto tipo de cáncer más común y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer, con una prevalencia creciente en los ancianos debido al aumento de la esperanza de vida. La literatura a menudo muestra datos limitados y discordantes sobre el valor pronóstico de la edad en pacientes con cáncer gástrico. En general, la supervivencia específica de la enfermedad no parece ser peor en los ancianos en comparación con los pacientes más jóvenes. Esta evidencia conduce a la estandarización de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico, cualquiera que sea la edad (y comorbilidad). La gastrectomía con linfadenectomía extendida para tumores no precoces se considera la terapia quirúrgica "estándar" para pacientes operables, a pesar de las limitaciones relacionadas con la edad o la comorbilidad. Tras las dudas iniciales sobre su seguridad en los primeros estudios aleatorizados y controlados, la linfadenectomía extendida en la cirugía del cáncer gástrico muestra ahora buenos resultados. Ensayos recientes, que minimizan el impacto de la disección ganglionar en el resultado posoperatorio temprano, mostraron un beneficio de supervivencia para la disección ganglionar extendida en comparación con el método más limitado, particularmente en etapas avanzadas. Algunos de estos estudios mostraron que la edad (y las comorbilidades) son un predictor relevante de complicaciones postoperatorias, condicionando la seguridad del propio procedimiento quirúrgico.

En un estudio multicéntrico retrospectivo, examinamos 1.322 pacientes con cáncer gástrico no metastásico que se sometieron a gastrectomía curativa con linfadenectomía D2 versus D1 desde enero de 2000 hasta diciembre de 2009. Se analizaron las complicaciones posoperatorias, la supervivencia global (SG) y la supervivencia específica de la enfermedad (DSS) según la edad y el Charlson Comorbidity Score (CCS) en relación con la extensión de la linfadenectomía.

La morbilidad postoperatoria fue del 30,4%. Las complicaciones fueron más frecuentes en los ancianos con alta morbilidad y, aunque las tasas de morbilidad general tras la linfadenectomía D2 y D1 fueron similares (29,9% y 33,2%, respectivamente), también aumentaron tras la D2 en los ancianos con alta morbilidad (39,6%). La linfadenectomía D2 mejoró significativamente la SG y la DSS a 5 años (48,0 % frente a 37,6 % en D1, p<0,001 y 72,6 % frente a 58,1 % en D1, p<0,001, respectivamente) en todos los pacientes. En pacientes de edad avanzada, este beneficio estuvo presente solo en DSS de 5 años. La disección ganglionar D2 indujo mejores tasas de SG y DSS a 5 años en pacientes de edad avanzada con ganglios positivos (29,7 % frente a 21,2 % en D1, p=0,008 y 47,5 % frente a 30,6 % en D1, p=0,001, respectivamente), aunque estuvo presente solo en DSS cuando se consideraron pacientes ancianos con alta morbilidad.

Aunque prometedores, estos resultados se derivan de un estudio retrospectivo con algunos sesgos inevitables: en particular, el sesgo de selección en función de la elección de los cirujanos para realizar un D1 en la mayoría de los ancianos considerados en el análisis (23,8 % frente al 14,4 % de D1 en pacientes más jóvenes). , p<0,001) y el efecto no medible de los tratamientos adyuvantes.

Por lo tanto, un ensayo controlado aleatorio de fase III podría ser útil para obtener datos confiables sobre un tema relevante.

Justificación Con el envejecimiento de la población mundial, en los próximos años tendremos que hacer frente a un mayor número de pacientes de edad avanzada. En realidad, también con respecto al cáncer gástrico, esta parte de la población generalmente se excluye de los ensayos clínicos y, por lo tanto, las pautas no se "prueban" para ellos. Muchos estudios retrospectivos (incluido nuestro análisis retrospectivo de una serie muy grande) no resolvieron ninguna duda sobre los resultados a corto plazo y el beneficio de supervivencia de la gastrectomía D2 en pacientes ancianos de alto riesgo. Las limitaciones metodológicas evidentes limitan la relevancia de sus conclusiones. En primer lugar, el diseño retrospectivo de estos estudios implica grupos no homogéneos, inevitablemente influenciados por los diferentes puntos de corte utilizados para la definición de "anciano" y por la elección de los cirujanos con especial atención a la linfadenectomía. En segundo lugar, muchas veces no consideraron ningún tratamiento adyuvante: aunque el análisis se habría visto influido por la administración de diferentes regímenes con diferentes esquemas, la supervivencia podría haberse modificado, condicionando así la interpretación de los resultados. Según los resultados de estos informes retrospectivos, la linfadenectomía extendida confirmó su eficacia para determinar mejores tasas de supervivencia en pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo, después de una disección ganglionar extendida, la SG en pacientes ancianos con alta morbilidad, incluso con afectación ganglionar, no presenta beneficios indudables. La mayoría de estos estudios no tenían el poder suficiente para validar sus conclusiones.

En conclusión, este ensayo multicéntrico aleatorizado prospectivo evaluará el efecto de la extensión de la linfadenectomía en el entorno particular de los pacientes ancianos de alto riesgo en un intento por identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de una cirugía radical agresiva con un riesgo perioperatorio aceptable.

DISEÑO DEL ESTUDIO Este es un ensayo aleatorizado abierto multicéntrico