D1 versus D2 lymfadenectomie bij ouderen met een hoog risico met adenocarcinoom van de maag (LELEGA)

Achtergrond Hoewel de wereldwijde incidentie van maagkanker is afgenomen, blijft het nog steeds de vierde meest voorkomende vorm van kanker en de op één na belangrijkste doodsoorzaak door kanker, met een toenemende prevalentie bij ouderen als gevolg van de toegenomen levensverwachting. De literatuur toont vaak beperkte en tegenstrijdige gegevens over de prognostische waarde van leeftijd bij maagkankerpatiënten. Over het algemeen lijkt de ziektespecifieke overleving bij ouderen niet slechter te zijn dan bij jongere patiënten. Dit bewijs leidt tot de standaardisatie van chirurgie bij maagkankerpatiënten, ongeacht de leeftijd (en comorbiditeit). Gastrectomie met uitgebreide lymfadenectomie voor niet-vroege tumoren wordt beschouwd als de "standaard" chirurgische therapie voor operabele patiënten, ondanks leeftijds- of comorbiditeitsbeperkingen. Na aanvankelijke twijfels over de veiligheid ervan in de eerste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, laat uitgebreide lymfadenectomie bij maagkankerchirurgie nu goede resultaten zien. Recente onderzoeken, die de impact van klierdissectie op de vroege postoperatieve uitkomst minimaliseerden, toonden een overlevingsvoordeel aan voor uitgebreide klierdissectie in vergelijking met de meer beperkte methode, vooral in gevorderde stadia. Sommige van deze onderzoeken toonden aan dat leeftijd (en comorbiditeit) een relevante voorspeller is van postoperatieve complicaties, wat de veiligheid van de chirurgische ingreep zelf bepaalt.

In een retrospectieve multicenter studie onderzochten we 1.322 niet-gemetastaseerde maagkankerpatiënten die een curatieve gastrectomie ondergingen met D2 versus D1 lymfadenectomie van januari 2000 tot december 2009. Postoperatieve complicaties, totale overleving (OS) en ziektespecifieke overleving (DSS) naar leeftijd en de Charlson Comorbidity Score (CCS) werden geanalyseerd in relatie tot de mate van lymfadenectomie.

De postoperatieve morbiditeit was 30,4%. Complicaties kwamen vaker voor bij oudere patiënten met een hoge morbiditeit, en hoewel de algemene morbiditeit na D2- en D1-lymfadenectomie vergelijkbaar was (respectievelijk 29,9% en 33,2%), namen ze ook toe na D2 bij oudere patiënten met een hoge morbiditeit (39,6%). D2-lymfadenectomie verbeterde significant de 5-jaars OS en DSS (respectievelijk 48,0% vs. 37,6% in D1, p<0,001 en 72,6% vs. 58,1% in D1, p<0,001) bij alle patiënten. Bij oudere patiënten was dit voordeel alleen aanwezig bij de DSS van 5 jaar. D2-klierdissectie induceerde betere 5-jaars OS- en DSS-percentages bij oudere patiënten met positieve klieren (respectievelijk 29,7% vs. 21,2% in D1, p=0,008 en 47,5% vs. 30,6% in D1, p=0,001), hoewel het was alleen aanwezig in DSS wanneer oudere patiënten met een hoge morbiditeit werden overwogen.

Hoewel veelbelovend, zijn deze resultaten afgeleid van een retrospectieve studie met enkele onvermijdelijke vooroordelen: met name de selectiebias hangt af van de keuze van chirurgen om een ​​D1 uit te voeren bij de meeste ouderen die in de analyse zijn overwogen (23,8% versus 14,4% van D1 bij jongere patiënten , p<0,001) en het onmeetbare effect van de adjuvante behandelingen.

Daarom zou een gerandomiseerde gecontroleerde fase III-studie nuttig kunnen zijn om betrouwbare gegevens over een relevant onderwerp te verkrijgen.

Achtergrond Met de vergrijzing van de wereldbevolking krijgen we de komende jaren te maken met een groter aantal oudere patiënten. Eigenlijk, ook wat maagkanker betreft, wordt dit deel van de bevolking meestal uitgesloten van klinische proeven, en daarom worden de richtlijnen voor hen niet "getest". Veel retrospectieve onderzoeken (waaronder onze retrospectieve analyse van een zeer grote reeks) losten geen enkele twijfel op over de kortetermijnresultaten en het overlevingsvoordeel van D2-gastrectomie bij oudere patiënten met een hoog risico. Duidelijke methodologische beperkingen beperken de relevantie van hun conclusies. Ten eerste impliceert de retrospectieve opzet van deze onderzoeken niet-homogene groepen, onvermijdelijk beïnvloed door de verschillende grenswaarden die worden gebruikt voor de definitie van "ouderen" en door de keuze van de chirurgen met name met betrekking tot lymfadenectomie. Ten tweede overwogen ze vaak geen adjuvante therapie: hoewel de analyse zou zijn beïnvloed door de toediening van verschillende regimes met verschillende schema's, zou de overleving kunnen zijn gewijzigd, waardoor de interpretatie van de resultaten werd geconditioneerd. Volgens de resultaten van deze retrospectieve rapporten bevestigde uitgebreide lymfadenectomie de werkzaamheid ervan bij het bepalen van betere overlevingspercentages bij maagkankerpatiënten. Echter, na langdurige klierdissectie biedt OS bij oudere patiënten met een hoge morbiditeit, zelfs met klieraantasting, geen onbetwistbare voordelen. De meeste van deze onderzoeken hadden onvoldoende power om hun conclusies te valideren.

Concluderend, deze prospectieve gerandomiseerde multicenter studie zal het effect testen van verlenging van lymfadenectomie op de specifieke setting van oudere patiënten met een hoog risico, in een poging om die patiënten te identificeren die het meest waarschijnlijk baat zullen hebben bij agressieve radicale chirurgie met een aanvaardbaar peri-operatief risico.

ONDERZOEKSOPZET Dit is een multicenter, open gerandomiseerde trial