Linfoadenectomia D1 vs D2 in anziani ad alto rischio con adenocarcinoma gastrico (LELEGA)

Contesto Sebbene l'incidenza mondiale del cancro gastrico sia diminuita, rimane ancora il quarto tipo di cancro più comune e la seconda causa di morte correlata al cancro, con una prevalenza crescente negli anziani a causa dell'aumento dell'aspettativa di vita. La Letteratura mostra spesso dati limitati e discordanti riguardo al valore prognostico dell'età nei pazienti con carcinoma gastrico. In generale, la sopravvivenza specifica per malattia non sembra essere peggiore negli anziani rispetto ai pazienti più giovani. Questa evidenza porta alla standardizzazione della chirurgia nei pazienti con cancro gastrico, qualunque sia l'età (e la comorbidità). La gastrectomia con linfoadenectomia estesa per i tumori non precoci è considerata la terapia chirurgica "standard" per i pazienti operabili, nonostante le limitazioni legate all'età o alla comorbilità. Dopo i dubbi iniziali sulla sua sicurezza nei primi studi randomizzati controllati, la linfoadenectomia estesa nella chirurgia del cancro gastrico ora mostra buoni risultati. Studi recenti, riducendo al minimo l'impatto della dissezione linfonodale sull'esito postoperatorio precoce, hanno mostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza per la dissezione linfonodale estesa rispetto al metodo più limitato, in particolare nelle fasi avanzate. Alcuni di questi studi hanno dimostrato che l'età (e le comorbilità) sono un fattore predittivo rilevante di complicanze postoperatorie, condizionando la sicurezza della procedura chirurgica stessa.

In uno studio multicentrico retrospettivo, abbiamo esaminato 1.322 pazienti con carcinoma gastrico non metastatico sottoposti a gastrectomia curativa con linfoadenectomia D2 rispetto a D1 dal gennaio 2000 al dicembre 2009. Le complicanze postoperatorie, la sopravvivenza globale (OS) e la sopravvivenza specifica per malattia (DSS) in base all'età e il punteggio di comorbidità di Charlson (CCS) sono state analizzate in relazione all'estensione della linfoadenectomia.

La morbilità postoperatoria è stata del 30,4%. Le complicanze erano più frequenti nei pazienti anziani ad alta morbilità e, sebbene i tassi di morbilità generale dopo linfoadenectomia D2 e ​​D1 fossero simili (29,9% e 33,2%, rispettivamente), aumentavano anche dopo D2 nei pazienti anziani ad alta morbilità (39,6%). La linfoadenectomia D2 ha migliorato significativamente OS e DSS a 5 anni (48,0% vs. 37,6% in D1, p<0,001 e 72,6% vs. 58,1% in D1, p<0,001, rispettivamente) in tutti i pazienti. Nei pazienti anziani, questo beneficio era presente solo nel DSS a 5 anni. La dissezione linfonodale D2 ha indotto migliori percentuali di OS e DSS a 5 anni nei pazienti anziani con linfonodi positivi (rispettivamente 29,7% vs. 21,2% in D1, p=0,008 e 47,5% vs. 30,6% in D1, p=0,001), sebbene era presente solo in DSS quando sono stati considerati pazienti anziani ad alta morbilità.

Anche se promettenti, questi risultati derivano da uno studio retrospettivo con alcuni bias inevitabili: in particolare, il bias di selezione dipendente dalla scelta dei chirurghi di eseguire un D1 nella maggior parte degli anziani considerati nell'analisi (23,8% vs 14,4% di D1 nei pazienti più giovani , p<0,001) e l'effetto non misurabile dei trattamenti adiuvanti.

Pertanto, uno studio controllato randomizzato di fase III potrebbe essere utile per ottenere dati affidabili su argomenti rilevanti.

Razionale Con l'invecchiamento della popolazione mondiale, nei prossimi anni dovremo fare i conti con un numero sempre maggiore di pazienti anziani. In realtà, anche per quanto riguarda il cancro gastrico, questa parte della popolazione è solitamente esclusa dalla sperimentazione clinica, e quindi le linee guida non sono "testate" per loro. Molti studi retrospettivi (inclusa la nostra analisi retrospettiva su una casistica molto ampia) non hanno risolto alcun dubbio sugli esiti a breve termine e sul beneficio in termini di sopravvivenza della gastrectomia D2 nei pazienti anziani ad alto rischio. Evidenti limiti metodologici limitano la rilevanza delle loro conclusioni. In primo luogo, il disegno retrospettivo di questi studi implica gruppi non omogenei, inevitabilmente influenzati dai diversi cut-off utilizzati per la definizione di "anziano" e dalla scelta dei chirurghi con particolare riguardo alla linfoadenectomia. In secondo luogo, spesso non è stata considerata alcuna terapia adiuvante: sebbene l'analisi sarebbe stata influenzata dalla somministrazione di regimi diversi con differenti schedule, la sopravvivenza potrebbe essere stata modificata, condizionando così l'interpretazione dei risultati. Secondo i risultati di questi rapporti retrospettivi, la linfadenectomia estesa ha confermato la sua efficacia nel determinare migliori tassi di sopravvivenza nei pazienti con cancro gastrico. Tuttavia, dopo un'estesa dissezione linfonodale, l'OS nei pazienti anziani ad alta morbilità, anche con coinvolgimento linfonodale, non presenta indubbi benefici. La maggior parte di questi studi non aveva potere sufficiente per convalidare le loro conclusioni.

In conclusione, questo studio multicentrico prospettico randomizzato testerà l'effetto dell'estensione della linfoadenectomia sul particolare contesto di pazienti anziani ad alto rischio nel tentativo di identificare quei pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare di un intervento chirurgico radicale aggressivo con un rischio perioperatorio accettabile.

DISEGNO DELLO STUDIO Questo è uno studio multicentrico, randomizzato aperto