Limfadenektomia D1 i D2 u osób w podeszłym wieku wysokiego ryzyka z gruczolakorakiem żołądka (LELEGA)

Tło Chociaż zapadalność na raka żołądka na całym świecie zmniejszyła się, nadal pozostaje on czwartym najczęściej występującym rodzajem raka i drugą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem, z rosnącą częstością występowania u osób starszych ze względu na wydłużenie średniej długości życia. W piśmiennictwie często pojawiają się ograniczone i niespójne dane dotyczące wartości prognostycznej wieku u chorych na raka żołądka. Ogólnie przeżycie specyficzne dla choroby nie wydaje się gorsze u osób starszych w porównaniu z młodszymi pacjentami. Dowody te prowadzą do standaryzacji operacji u pacjentów z rakiem żołądka, niezależnie od wieku (i chorób współistniejących). Gastrektomia z rozszerzoną limfadenektomią w przypadku guzów niewczesnych jest uważana za „standardową” terapię chirurgiczną u pacjentów operacyjnych, pomimo ograniczeń związanych z wiekiem lub chorobami współistniejącymi. Po początkowych wątpliwościach co do jej bezpieczeństwa w pierwszych randomizowanych badaniach kontrolowanych, rozszerzona limfadenektomia w chirurgii raka żołądka obecnie przynosi dobre rezultaty. Niedawne próby, minimalizujące wpływ wycięcia węzłów chłonnych na wczesne wyniki pooperacyjne, wykazały korzyści w zakresie przeżycia w przypadku rozszerzonego wycięcia węzłów chłonnych w porównaniu z bardziej ograniczoną metodą, szczególnie w zaawansowanych stadiach. Niektóre z tych badań wykazały, że wiek (i choroby współistniejące) jest istotnym predyktorem powikłań pooperacyjnych, warunkującym bezpieczeństwo samego zabiegu chirurgicznego.

W retrospektywnym wieloośrodkowym badaniu przebadaliśmy 1322 pacjentów z rakiem żołądka bez przerzutów, którzy przeszli radykalną resekcję żołądka z limfadenektomią D2 w porównaniu z limfadenektomią D1 w okresie od stycznia 2000 do grudnia 2009. Powikłania pooperacyjne, przeżycie całkowite (OS) i przeżycie specyficzne dla choroby (DSS) w zależności od wieku i wskaźnika Charlson Comorbidity Score (CCS) analizowano w odniesieniu do rozległości limfadenektomii.

Zachorowalność pooperacyjna wyniosła 30,4%. Powikłania występowały częściej u pacjentów w podeszłym wieku o wysokiej chorobowości i chociaż ogólne wskaźniki zachorowalności po limfadenektomii D2 i D1 były podobne (odpowiednio 29,9% i 33,2%), wzrosły one również po D2 u pacjentów w podeszłym wieku o wysokiej chorobowości (39,6%). Limfadenektomia D2 znacząco poprawiła 5-letni OS i DSS (odpowiednio 48,0% vs. 37,6% w D1, p<0,001 i 72,6% vs. 58,1% w D1, p<0,001) u wszystkich pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku korzyść ta występowała tylko w 5-letnim DSS. Wycięcie węzłów chłonnych w D2 spowodowało lepsze 5-letnie wskaźniki OS i DSS u starszych pacjentów z zajętymi węzłami chłonnymi (odpowiednio 29,7% vs. 21,2% w D1, p=0,008 i 47,5% vs. 30,6% w D1, p=0,001), chociaż było obecne tylko w DSS, gdy brano pod uwagę pacjentów w podeszłym wieku o wysokiej chorobowości.

Nawet jeśli obiecujące, wyniki te pochodzą z badania retrospektywnego z pewnymi nieuniknionymi błędami: w szczególności błąd selekcji zależny od wyboru chirurgów do wykonania D1 u większości starszych pacjentów uwzględnionych w analizie (23,8% w porównaniu z 14,4% D1 u młodszych pacjentów) , p<0,001) i niemierzalny efekt leczenia uzupełniającego.

W związku z tym randomizowane, kontrolowane badanie III fazy może być przydatne w celu uzyskania wiarygodnych danych na dany temat.

Uzasadnienie Wraz ze starzeniem się światowej populacji, w najbliższych latach będziemy musieli stawić czoła większej liczbie pacjentów w podeszłym wieku. Właściwie, również w przypadku raka żołądka, ta część populacji jest zwykle wykluczona z badań klinicznych, a co za tym idzie, nie są dla nich „testowane” wytyczne. Wiele badań retrospektywnych (w tym nasza retrospektywna analiza bardzo dużej serii) nie rozwiało żadnych wątpliwości dotyczących krótkoterminowych wyników i korzyści przeżycia gastrektomii D2 u pacjentów w podeszłym wieku wysokiego ryzyka. Wyraźne ograniczenia metodologiczne ograniczają trafność ich wniosków. Po pierwsze, retrospektywny projekt tych badań implikuje niehomogeniczne grupy, na które nieuchronnie wpływają różne punkty odcięcia stosowane do definicji „starszych” oraz wybór chirurgów ze szczególnym uwzględnieniem limfadenektomii. Po drugie, często nie rozważali żadnej terapii adjuwantowej: chociaż na analizę wpłynęłoby podawanie różnych schematów z różnymi schematami, przeżycie mogło zostać zmodyfikowane, warunkując w ten sposób interpretację wyników. Zgodnie z wynikami tych retrospektywnych doniesień rozszerzona limfadenektomia potwierdziła jej skuteczność w określaniu lepszych wskaźników przeżycia u chorych na raka żołądka. Jednak OS po rozszerzonym wycięciu węzłów chłonnych u pacjentów w podeszłym wieku o dużej chorobowości, nawet z zajęciem węzłów chłonnych, nie przynosi niewątpliwych korzyści. Większość z tych badań nie miała wystarczającej mocy, aby potwierdzić swoje wnioski.

Podsumowując, to prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie przetestuje wpływ przedłużenia limfadenektomii na szczególne warunki u pacjentów w podeszłym wieku wysokiego ryzyka, próbując zidentyfikować tych pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyść z agresywnej radykalnej operacji z akceptowalnym ryzykiem okołooperacyjnym.

PROJEKT BADANIA Jest to wieloośrodkowe, otwarte badanie z randomizacją