D1 versus D2 lymfadenektomi hos høyrisiko eldre med gastrisk adenokarsinom (LELEGA)

Bakgrunn Selv om forekomsten av magekreft over hele verden har gått ned, er den fortsatt den fjerde vanligste krefttypen og den nest største årsaken til kreftrelatert død, med en økende forekomst hos eldre på grunn av økt forventet levealder. Litteraturen viser ofte begrensede og uoverensstemmende data angående den prognostiske verdien av alder hos magekreftpasienter. Generelt ser ikke sykdomsspesifikk overlevelse ut til å være dårligere hos eldre sammenlignet med yngre pasienter. Dette beviset fører til standardisering av kirurgi hos magekreftpasienter, uansett alder (og komorbiditet). Gastrectomi med utvidet lymfadenektomi for ikke-tidlige svulster anses som "standard" kirurgisk behandling for operable pasienter, til tross for alders- eller komorbiditetsrelaterte begrensninger. Etter den første tvilen om sikkerheten i de første randomiserte kontrollerte studiene, viser utvidet lymfadenektomi i magekreftkirurgi nå gode resultater. Nylige studier, som minimerte effekten av nodal disseksjon på tidlig postoperativt utfall, viste en overlevelsesfordel for utvidet nodal disseksjon sammenlignet med den mer begrensede metoden, spesielt i avanserte stadier. Noen av disse studiene viste at alder (og komorbiditeter) var en relevant prediktor for postoperative komplikasjoner, noe som betinget sikkerheten ved selve kirurgiske inngrepet.

I en retrospektiv multisenterstudie undersøkte vi 1.322 ikke-metastatiske magekreftpasienter som gjennomgikk kurativ gastrektomi med D2 versus D1 lymfadenektomi fra januar 2000 til desember 2009. Postoperative komplikasjoner, total overlevelse (OS) og sykdomsspesifikk overlevelse (DSS) i henhold til alder og Charlson Comorbidity Score (CCS) ble analysert i forhold til omfanget av lymfadenektomi.

Postoperativ morbiditet var 30,4 %. Komplikasjoner var hyppigere hos eldre pasienter med høy sykelighet, og selv om generelle sykelighetsrater etter D2- og D1-lymfadenektomi var like (henholdsvis 29,9 % og 33,2 %), økte de også etter D2 hos eldre pasienter med høy sykelighet (39,6%). D2-lymfadenektomi forbedret signifikant 5-års OS og DSS (48,0 % vs. 37,6 % i henholdsvis D1, p<0,001 og 72,6 % vs. 58,1 % i D1, p<0,001) hos alle pasienter. Hos eldre pasienter var denne fordelen kun til stede i 5-års DSS. D2 nodal disseksjon induserte bedre 5-års OS og DSS rater hos eldre pasienter med positive noder (henholdsvis 29,7 % vs. 21,2 % i D1, p=0,008 og 47,5 % vs. 30,6 % i D1, p=0,001), selv om det var kun til stede ved DSS når eldre pasienter med høy morbiditet ble vurdert.

Selv om disse resultatene er lovende, er disse resultatene avledet av en retrospektiv studie med noen uunngåelige skjevheter: spesielt seleksjonsskjevheten avhengig av valget av kirurger for å utføre en D1 hos de fleste eldre vurdert i analysen (23,8 % mot 14,4 % av D1 hos yngre pasienter , p<0,001) og den umålbare effekten av adjuvansbehandlingene.

Derfor kan en fase III randomisert kontrollert studie være nyttig for å få pålitelige data om relevant emne.

Begrunnelse Med den aldrende verdensbefolkningen vil vi i de neste årene stå overfor et større antall eldre pasienter. Faktisk, også når det gjelder magekreft, er denne delen av befolkningen vanligvis ekskludert fra kliniske studier, og retningslinjer er derfor ikke "testet" for dem. Mange retrospektive studier (inkludert vår retrospektive analyse på en veldig stor serie) løste ingen tvil om kortsiktige utfall og overlevelsesgevinst ved D2-gatrektomi hos eldre pasienter med høy risiko. Åpenbare metodiske begrensninger begrenser relevansen av deres konklusjoner. For det første innebærer den retrospektive utformingen av disse studiene ikke-homogene grupper, uunngåelig påvirket av de forskjellige grensene som brukes for "eldre" definisjoner og av kirurgenes valg med særlig hensyn til lymfadenektomi. For det andre vurderte de ofte ikke noen adjuvant terapi: selv om analyse ville blitt påvirket av administrering av forskjellige regimer med forskjellige tidsplaner, kan overlevelse ha blitt modifisert, og dermed betinget tolkningen av resultatene. I følge resultatene av disse retrospektive rapportene bekreftet utvidet lymfadenektomi dens effektivitet for å bestemme bedre overlevelsesrater hos magekreftpasienter. Imidlertid, etter utvidet nodal disseksjon OS hos eldre pasienter med høy morbiditet, selv med nodal involvering, gir ingen utvilsomme fordeler. De fleste av disse studiene hadde ikke tilstrekkelig kraft til å validere sine konklusjoner.

Som konklusjon vil denne prospektive randomiserte multisenterstudien teste effekten av forlengelse av lymfadenektomi på den spesielle settingen til høyrisiko eldre pasienter i forsøket på å identifisere de pasientene som mest sannsynlig vil ha nytte av aggressiv radikal kirurgi med akseptabel perioperativ risiko.

STUDIEDESIGN Dette er en multisenter, åpen randomisert studie