D1 vs. D2 Lymfadenektomia suuren riskin vanhuksilla, joilla on mahalaukun adenokarsinooma (LELEGA)

Tausta Vaikka mahasyövän ilmaantuvuus on vähentynyt maailmanlaajuisesti, se on edelleen neljänneksi yleisin syöpätyyppi ja toiseksi yleisin syöpään liittyvien kuolemien syy, ja sen esiintyvyys vanhuksilla kasvaa lisääntyneen elinajanodotteen vuoksi. Kirjallisuudessa on usein rajoitettua ja ristiriitaista tietoa mahasyöpäpotilaiden iän ennustearvosta. Yleensä sairauskohtainen eloonjääminen ei näytä olevan huonompi vanhuksilla verrattuna nuorempiin potilaisiin. Nämä todisteet johtavat mahasyöpäpotilaiden leikkauksen standardointiin iästä (ja komorbiditeetista) riippumatta. Gastrektomiaa ja pidennettyä lymfadenektomiaa ei-varhaisille kasvaimille pidetään "tavanomaisena" kirurgisena hoitona leikkauskelpoisille potilaille huolimatta ikään tai liitännäissairauksiin liittyvistä rajoituksista. Sen jälkeen, kun ensimmäisissä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa epäiltiin sen turvallisuutta, laajennettu lymfadenektomia mahasyövän leikkauksessa osoittaa nyt hyviä tuloksia. Viimeaikaiset tutkimukset, joissa minimoitiin solmukudosleikkauksen vaikutus varhaiseen postoperatiiviseen lopputulokseen, osoittivat eloonjäämishyötyä pidennetyssä solmuleikkauksessa verrattuna rajoitetumpaan menetelmään, erityisesti pitkälle edenneissä vaiheissa. Jotkut näistä tutkimuksista osoittivat iän (ja liitännäissairaudet) olevan olennainen postoperatiivisten komplikaatioiden ennustaja, mikä säätelee itse kirurgisen toimenpiteen turvallisuutta.

Retrospektiivisessä monikeskustutkimuksessa tutkimme 1 322 ei-metastaattista mahasyöpäpotilasta, joille tehtiin parantava mahalaukun poisto D2- ja D1-lymfadenektomialla tammikuusta 2000 joulukuuhun 2009. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, kokonaiseloonjäämistä (OS) ja sairauskohtaista eloonjäämistä (DSS) iän ja Charlson Comorbidity Score (CCS) mukaan analysoitiin suhteessa lymfadenektomian laajuuteen.

Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus oli 30,4 %. Komplikaatiot olivat yleisempiä iäkkäillä potilailla, joilla oli korkea sairaus, ja vaikka yleiset sairastuvuusluvut D2- ja D1-lymfadenektomian jälkeen olivat samankaltaisia ​​(29,9 % ja 33,2 %), ne lisääntyivät myös D2:n jälkeen iäkkäillä potilailla, joilla oli korkea sairaus (39,6 %). D2-lymfadenektomia paransi merkitsevästi 5 vuoden elinaikaa ja DSS:ää (48,0 % vs. 37,6 % D1:ssä, p < 0,001 ja 72,6 % vs. 58,1 % D1:ssä, p < 0,001) kaikilla potilailla. Iäkkäillä potilailla tämä etu oli vain 5-vuotiaan DSS:n yhteydessä. D2-solmukkeen dissektio indusoi parempia 5-vuoden OS- ja DSS-lukuja iäkkäillä potilailla, joilla oli positiivisia solmukkeita (29,7 % vs. 21,2 % D1:ssä, p = 0,008 ja 47,5 % vs. 30,6 % D1:ssä, p = 0,001), vaikka se oli läsnä vain DSS:ssä, kun ikääntyneitä potilaita otettiin huomioon.

Vaikka nämä tulokset ovat lupaavia, ne on saatu retrospektiivisestä tutkimuksesta, jossa on joitain väistämättömiä harhoja: erityisesti valintaharha, joka riippuu kirurgien valinnasta suorittaa D1 useimmilla analyysissä huomioituilla iäkkäillä (23,8 % vs 14,4 % D1:stä nuoremmilla potilailla). , p<0,001) ja adjuvanttihoitojen mittaamaton vaikutus.

Näin ollen vaiheen III satunnaistettu kontrolloitu tutkimus voisi olla hyödyllinen luotettavan tiedon saamiseksi asiaankuuluvasta aiheesta.

Perustelut Maailman väestön ikääntyessä joudumme seuraavina vuosina kohtaamaan yhä enemmän iäkkäitä potilaita. Itse asiassa myös mahasyövän osalta tämä osa väestöstä jää yleensä kliinisen tutkimuksen ulkopuolelle, joten heille ei "testata" ohjeita. Monet retrospektiiviset tutkimukset (mukaan lukien retrospektiivinen analyysimme erittäin suuresta sarjasta) eivät ratkaisseet epäilyksiä D2-gastrektomian lyhytaikaisista tuloksista ja eloonjäämishyödyistä korkean riskin iäkkäillä potilailla. Ilmeiset metodologiset rajoitukset rajoittavat niiden päätelmien merkitystä. Ensinnäkin näiden tutkimusten retrospektiivinen suunnittelu viittaa epähomogeenisiin ryhmiin, joihin väistämättä vaikuttavat erilaiset "vanhusten" määritelmässä käytetyt rajat ja kirurgien valinta erityisesti lymfadenektomian suhteen. Toiseksi he eivät usein harkinneet mitään adjuvanttihoitoa: vaikka eri hoito-ohjelmien antaminen eri aikatauluilla olisi vaikuttanut analyysiin, eloonjäämistä olisi saatettu muuttaa, mikä ehtii tulosten tulkintaa. Näiden retrospektiivisten raporttien tulosten mukaan laajennettu lymfadenektomia vahvisti sen tehokkuuden määritettäessä parempia eloonjäämislukuja mahasyöpäpotilailla. Pitkän solmun dissektion jälkeen korkeasairastuneiden iäkkäiden potilaiden käyttöjärjestelmä ei kuitenkaan tarjoa kiistattomia etuja edes silloin, kun solmukohta on osallisena. Suurin osa näistä tutkimuksista ei riittänyt vahvistamaan päätelmiään.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tässä tulevassa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa testataan lymfadenektomian pidentämisen vaikutusta erityisiin korkean riskin iäkkäiden potilaiden ympäristöön, jotta yritettäisiin tunnistaa ne potilaat, jotka todennäköisimmin hyötyvät aggressiivisesta radikaalileikkauksesta, jonka perioperatiivinen riski on hyväksyttävä.

TUTKIMUSSUUNNITTELU Tämä on monikeskus, avoin satunnaistettu tutkimus