Linfadenectomia D1 versus D2 em Idosos de Alto Risco com Adenocarcinoma Gástrico (LELEGA)

Antecedentes Embora a incidência mundial de câncer gástrico tenha diminuído, ainda continua sendo o quarto tipo de câncer mais comum e a segunda principal causa de morte relacionada ao câncer, com uma prevalência crescente em idosos devido ao aumento da expectativa de vida. A literatura muitas vezes mostra dados limitados e discordantes sobre o valor prognóstico da idade em pacientes com câncer gástrico. Geralmente, a sobrevida específica da doença não parece ser pior em idosos quando comparada a pacientes mais jovens. Esta evidência leva à padronização da cirurgia em pacientes com câncer gástrico, qualquer que seja a idade (e comorbidade). A gastrectomia com linfadenectomia estendida para tumores não precoces é considerada a terapia cirúrgica "padrão" para pacientes operáveis, apesar de quaisquer limitações relacionadas à idade ou comorbidade. Após as dúvidas iniciais quanto à sua segurança nos primeiros estudos randomizados controlados, a linfadenectomia estendida na cirurgia do câncer gástrico apresenta agora bons resultados. Ensaios recentes, minimizando o impacto da dissecção nodal no resultado pós-operatório imediato, mostraram um benefício de sobrevida para a dissecção nodal estendida em comparação com o método mais limitado, particularmente em estágios avançados. Alguns desses estudos mostraram que a idade (e comorbidades) é um preditor relevante de complicações pós-operatórias, condicionando a segurança do próprio procedimento cirúrgico.

Em um estudo multicêntrico retrospectivo, examinamos 1.322 pacientes com câncer gástrico não metastático submetidos à gastrectomia curativa com linfadenectomia D2 versus D1 de janeiro de 2000 a dezembro de 2009. Complicações pós-operatórias, sobrevida global (OS) e sobrevida específica da doença (DSS) de acordo com a idade e o Charlson Comorbidity Score (CCS) foram analisados ​​em relação à extensão da linfadenectomia.

A morbidade pós-operatória foi de 30,4%. As complicações foram mais frequentes em pacientes idosos com alta morbidade e, embora as taxas de morbidade geral após linfadenectomia D2 e ​​D1 tenham sido semelhantes (29,9% e 33,2%, respectivamente), elas também aumentaram após D2 em pacientes idosos com alta morbidade (39,6%). A linfadenectomia D2 melhorou significativamente a OS e DSS em 5 anos (48,0% vs. 37,6% em D1, p<0,001 e 72,6% vs. 58,1% em D1, p<0,001, respectivamente) em todos os pacientes. Em pacientes idosos, esse benefício esteve presente apenas no DSS de 5 anos. A dissecção nodal D2 induziu melhores taxas de OS e DSS em 5 anos em pacientes idosos com linfonodos positivos (29,7% vs. 21,2% em D1, p=0,008 e 47,5% vs. 30,6% em D1, p=0,001, respectivamente), embora esteve presente apenas no DSS quando foram considerados pacientes idosos de alta morbidade.

Mesmo que promissores, esses resultados são derivados de um estudo retrospectivo com alguns vieses inevitáveis: particularmente, o viés de seleção dependendo da escolha dos cirurgiões para realizar um D1 na maioria dos idosos considerados na análise (23,8% vs 14,4% de D1 em pacientes mais jovens , p<0,001) e o efeito imensurável dos tratamentos adjuvantes.

Portanto, um ensaio controlado randomizado de fase III pode ser útil para obter dados confiáveis ​​sobre o tópico relevante.

Justificativa Com o envelhecimento da população mundial, nos próximos anos teremos que enfrentar um maior número de pacientes idosos. Na verdade, também em relação ao câncer gástrico, essa parte da população é geralmente excluída dos ensaios clínicos e, portanto, as diretrizes não são "testadas" para eles. Muitos estudos retrospectivos (incluindo nossa análise retrospectiva em uma série muito grande) não resolveram nenhuma dúvida sobre os resultados de curto prazo e o benefício de sobrevida da gastrectomia D2 em pacientes idosos de alto risco. Evidentes limitações metodológicas limitam a relevância de suas conclusões. Em primeiro lugar, o desenho retrospectivo destes estudos implica grupos não homogéneos, inevitavelmente influenciados pelos diferentes cut-offs utilizados para a definição de "idoso" e pela escolha dos cirurgiões, nomeadamente no que diz respeito à linfadenectomia. Em segundo lugar, muitas vezes não consideravam nenhuma terapia adjuvante: embora a análise pudesse ter sido influenciada pela administração de diferentes esquemas com diferentes esquemas, a sobrevida poderia ter sido modificada, condicionando assim a interpretação dos resultados. De acordo com os resultados desses relatórios retrospectivos, a linfadenectomia estendida confirmou sua eficácia na determinação de melhores taxas de sobrevida em pacientes com câncer gástrico. No entanto, após dissecção nodal estendida OS em pacientes idosos de alta morbidade, mesmo com envolvimento nodal, não apresenta benefícios indubitáveis. A maioria desses estudos não teve poder suficiente para validar suas conclusões.

Em conclusão, este estudo multicêntrico randomizado prospectivo testará o efeito da extensão da linfadenectomia no cenário particular de pacientes idosos de alto risco na tentativa de identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da cirurgia radical agressiva com risco perioperatório aceitável.

DESENHO DO ESTUDO Este é um estudo randomizado aberto multicêntrico