悪性遠位胆道閉塞に対する内視鏡的超音波および内視鏡的逆行性胆道膵管造影

膵臓癌による遠位総胆管の閉塞を有する患者に対する現在の根治的治療は、膵頭十二指腸切除術（ウィップル法）である。 残念ながら、患者の 80% 以上が局所進行性または転移性疾患を患っており、ネオアジュバントまたは緩和治療が必要です。 局所進行性または転移性膵臓癌の設定における胆道ドレナージの目標は、閉塞性黄疸を緩和し、全身化学療法の前に血清ビリルビンを低下させることです。 黄疸とそれに伴うかゆみの解消に加えて、胆道ドレナージは食欲不振、消化不良、生活の質を改善します (1, 2)。 逆行性胆道膵管造影 (ERCP) による内視鏡的アプローチと胆道ステント留置は、悪性閉塞性黄疸の緩和のための好ましい治療オプションです。 内視鏡的胆道ドレナージは外科的バイパスよりも安全であり、プラスチック製または金属製のステントを内視鏡的に留置すると、合併症の相対リスクが低くなります (3)。 専門家によって実行された場合、ERCP は、悪性遠位胆道閉塞の設定において有利な (80-90%) 短期 (<90 日) の成功率を持っています (1-3)。 ERCP 関連の有害事象 (AE) の発生率は 5 ～ 27% (4 ～ 7) で、膵炎、出血、感染、穿孔、まれに死亡が含まれます。

三次内視鏡検査ユニットで ERCP を受けた無傷の乳頭を持つ 524 人の連続した患者の最近の監査では、49 人 (9.4%) が外部施設で以前に失敗した試みをしており、これらの失敗の 80% 以上は遠位の設定でした。悪性狭窄（8）。 膵頭部または鉤状突起のがんは、広範な膨大部の炎症を引き起こす可能性があり、標準的な技術を使用した胆管カニューレ挿入の成功を妨げます。 このような状況では、ニードルナイフ括約筋切開術、デュアルワイヤー法、経乳頭膵括約筋切開術、膵管ステント上のカニューレ挿入などの高度な技術が胆管にアクセスするために行われます (9、10)。 専門家の手による高度な技術の技術的成功率は 85% を超えていますが、この手順の AE 率は約 10 ～ 20% (9-11) です。

ERCP が技術的にうまくいかない場合、患者は通常、インターベンショナル ラジオロジー ガイド下の経皮経肝胆道ドレナージ (PTBD) に紹介されます。 PTBD は通常、外部ドレナージ カテーテルの最初の留置とそれに続く内部経乳頭ステント留置を含む多段階の処置です。 遠位胆管がひどく狭窄している場合、または肝内胆管系が拡張していない場合、PTBD は成功せず、膵臓癌患者の約 5 ～ 15% で発生します (12)。 短期および長期の PTBD 関連の AE の割合は、それぞれ 5 ～ 10% および 20 ～ 30% です (12 ～ 14)。 ほとんどの短期的な AE は感染と出血によるものですが、長期的な AE は頻繁な再入院を必要とするステントの機能不全によるものです (12-14)。

最近では、EUS ガイド下胆道ドレナージ (EUS-BD) は、高度なカニューレ挿入技術が失敗した場合の胆道減圧のための PTBD および ERCP に代わる新しい方法として登場しました。 EUS-BD は低侵襲技術であり、EUS ガイダンスの下で肝外総胆管 (総胆管十二指腸吻合術) または肝内胆管 (肝胃瘻造設術) を穿刺し、経壁拡張後に胆道ドレナージのためにステントを展開します。

EUS-BD の潜在的な利点は 3 つあります。 まず、EUS-BD は、胃と十二指腸の複数のルートから実行できます。 したがって、十二指腸狭窄は、胆道へのアクセスを制限するものではありません。 第二に、十二指腸乳頭から胆道へのアクセスが得られるため、処置後の膵炎のリスクが低くなります。 第三に、展開されたステントは腫瘍を横切らないため、その開存性は長くなる可能性があります。 ERCP の失敗またはアクセス不能な乳頭を有する 95 人の患者を対象とした最近の研究では、膵炎、出血、穿孔、胆汁漏出および感染を含む AE 率 10.5% の患者の 86% で直接 EUS ガイド下の胆道ドレナージが成功しました (15)。 ほとんどの AE は、積極的な治療手段を必要とせずに保守的に管理されました。 手術不能な悪性胆道閉塞を有する 25 人の患者を対象とした別の小規模な無作為化試験では、EUS-BD または PTBD に無作為化された患者間で、臨床的成功、AE、および費用に差はありませんでした (16)。 ERCP または EUS-BD による胆道金属ステント留置によって治療された悪性閉塞性黄疸患者 208 人の最近のレトロスペクティブ研究では、技術的成功率 (両方のコホートで >90%) または AE (両方のコホートで 8.65%) に差はありませんでした。コホート）グループ間（17）。 しかし、ERCP を受けた患者では、EUS-BD コホートの 0% と比較して、処置後の膵炎の発生率は 5% でした。 これらの有望な結果を考えると、EUS-BD は現在、ERCP で技術的な障害が発生したときに胆道ドレナージを可能にする補完療法として実践されています。 EUS-BD と PTBD は、ERCP 失敗後の有効性は同等であることが示されていますが、PTBD を受けた患者は有害事象の発生率が高く、追加の介入が必要でした (19)。

PTBD と EUS-BD は同等に効果的な治療オプションであることが示されています (16)。 EUS-BD と ERCP の間の治療結果の有効性を評価する必要があります。 EUS-BD の治療結果と安全性プロファイルは ERCP に匹敵し、EUS-BD は ERCP が失敗した患者の 85% 以上で成功しているため、EUS-BD は単なる救助ではなく第一選択の治療オプションになる可能性があります。悪性遠位胆道閉塞患者の測定。