Endoskopický ultrazvuk a endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie pro maligní distální biliární obstrukci

Současnou kurativní léčbou u pacientů s okluzí distálního společného žlučovodu karcinomem pankreatu je pankreatikoduodenektomie (Whippleův postup). Bohužel více než 80 % pacientů má lokálně pokročilé nebo metastatické onemocnění, které vyžaduje neoadjuvantní nebo paliativní léčbu. Cílem biliární drenáže u lokálně pokročilého nebo metastazujícího karcinomu pankreatu je zmírnit obstrukční žloutenku a snížit sérový bilirubin před systémovou chemoterapií. Žlučová drenáž kromě vyřešení žloutenky a souvisejícího svědění zlepšuje nechutenství, zažívací potíže a kvalitu života (1, 2). Endoskopický přístup pomocí retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a zavedení biliárního stentu je preferovanou léčebnou možností pro paliaci maligního obstrukčního ikteru. Endoskopická biliární drenáž je bezpečnější než chirurgický bypass, přičemž endoskopické umístění plastového nebo kovového stentu má nižší relativní riziko komplikací (3). Při provádění odborníky má ERCP příznivou (80–90 %) krátkodobou (<90 dní) úspěšnost při maligní obstrukci distálních žlučových cest (1–3). Četnost nežádoucích účinků spojených s ERCP (AE) je 5–27 % (4–7) a zahrnují pankreatitidu, krvácení, infekci, perforaci a vzácně smrt.

V nedávném auditu 524 po sobě jdoucích pacientů s intaktní papilou, kteří podstoupili ERCP na jednotce terciární endoskopie, mělo 49 (9,4 %) dříve neúspěšný pokus na externím pracovišti a více než 80 % těchto selhání bylo způsobeno distálním maligní striktury (8). Rakovina hlavy pankreatu nebo výběžek uncinate může způsobit rozsáhlý ampulární zánět, který znemožňuje úspěšnou kanylaci žluči pomocí standardních technik. Za takových okolností se pro přístup ke žlučovodu provádějí pokročilé techniky, jako je sfinkterotomie jehlovým nožem, technika dvojitého drátu, transpapilární pankreatická sfinkterotomie a kanylace přes stent pankreatického vývodu (9, 10). Zatímco míra technické úspěšnosti pokročilých technik v rukou odborníků je více než 85 %, postup je spojen s mírou AE kolem 10–20 % (9–11).

Pokud je ERCP technicky neúspěšná, jsou pacienti obvykle odesíláni na perkutánní transhepatální biliární drenáž řízenou intervenční radiologií (PTBD). PTBD je obvykle vícestupňový postup, který zahrnuje počáteční umístění externího drenážního katétru, po kterém následuje vnitřní transpapilární umístění stentu. Když je distální žlučovod silně zúžen nebo když není nitrohepatický žlučový systém dilatován, PTBD je neúspěšná a setkáváme se s ní asi u 5–15 % pacientů s karcinomem pankreatu (12). Výskyt krátkodobých a dlouhodobých AE souvisejících s PTBD je 5–10 % a 20–30 %, v tomto pořadí (12–14). Zatímco většina krátkodobých AE je způsobena infekcí a krvácením, dlouhodobé AE jsou způsobeny dysfunkcí stentu vyžadující časté opětovné přijetí (12-14).

V poslední době se EUS naváděná biliární drenáž (EUS-BD) objevila jako nová alternativa k PTBD a ERCP pro biliární dekompresi, když pokročilé kanylační techniky selžou. EUS-BD je minimálně invazivní technika, při které se pod vedením EUS propíchne extrahepatální společný žlučovod (choledochoduodenostomie) nebo intrahepatální žlučovod (hepatogastrostomie) a po transmurální dilataci se zavede stent pro biliární drenáž.

Potenciální výhody EUS-BD jsou trojí. Za prvé, EUS-BD může být prováděno více cestami v žaludku a duodenu. Stenóza duodena tedy není omezením přístupu k žluči. Za druhé, protože žlučový přístup je získán daleko od hlavní duodenální papily, je riziko post-procedurální pankreatitidy nízké. Za třetí, protože nasazený stent neprochází nádorem, jeho průchodnost by mohla být delší. V nedávné studii 95 pacientů se selháním ERCP nebo nepřístupnou papilou byla přímá EUS naváděná biliární drenáž úspěšná u 86 % pacientů s mírou AE 10,5 %, která zahrnovala pankreatitidu, krvácení, perforaci, únik žluči a infekci (15). Většina AE byla zvládnuta konzervativně bez nutnosti agresivních léčebných opatření. V jiné malé, randomizované studii s 25 pacienty s inoperabilní maligní biliární obstrukcí nebyl mezi pacienty randomizovanými k EUS-BD nebo PTBD žádný rozdíl v klinické úspěšnosti, AE a nákladech (16). V nedávné retrospektivní studii 208 pacientů s maligní obstrukční žloutenkou léčených ERCP nebo EUS-BD řízeným zavedením biliárního kovového stentu nebyl žádný rozdíl v míře technického úspěchu (> 90 % v obou kohortách) nebo AE (8,65 % v obou kohorty) mezi skupinami (17). Pacienti, kteří podstoupili ERCP, však měli 5% výskyt pankreatitidy po výkonu ve srovnání s 0% v EUS-BD kohortě. Vzhledem k těmto slibným výsledkům se EUS-BD v současné době používá jako doplňková terapie, která umožňuje drenáž žluči, když na ERCP dojde k technickému selhání. EUS-BD a PTBD se ukázaly jako srovnatelné co do účinnosti po selhání ERCP, nicméně pacienti, kteří podstoupili PTBD, měli vyšší výskyt nežádoucích účinků a vyžadovali další intervence [19].

PTBD a EUS-BD se ukázaly jako stejně účinné možnosti léčby (16). Je třeba vyhodnotit účinnost výsledků léčby mezi EUS-BD a ERCP. Vzhledem k tomu, že léčebné výsledky a bezpečnostní profil EUS-BD jsou srovnatelné s ERCP a protože EUS-BD je úspěšný u více než 85 % pacientů se selháním ERCP, EUS-BD by mohl být léčebnou možností první volby a ne pouze záchrannou léčbou. opatření pro pacienty s maligní distální biliární obstrukcí.