Endoskooppinen ultraääni ja endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia pahanlaatuisen distaalisen sapen tukkeutumiseen

Nykyinen parantava hoito potilaille, joilla on haimasyövän aiheuttama distaalisen sappitiehyen tukkeuma, on haima-duodenektomia (Whipple-menettely). Valitettavasti yli 80 %:lla potilaista on paikallisesti edennyt tai metastaattinen sairaus, joka vaatii neoadjuvanttia tai palliatiivista hoitoa. Sappien poiston tavoitteena paikallisesti edenneen tai metastaattisen haimasyövän yhteydessä on lievittää obstruktiivista keltaisuutta ja alentaa seerumin bilirubiinia ennen systeemistä kemoterapiaa. Keltaisuuden ja siihen liittyvän kutinan ratkaisemisen lisäksi sapen poisto parantaa anoreksiaa, ruoansulatushäiriöitä ja elämänlaatua (1, 2). Endoskooppinen lähestymistapa retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) ja sappistentin asettamisen avulla on suositeltu hoitovaihtoehto pahanlaatuisen obstruktiivisen keltaisuuden lievitykseen. Endoskooppinen sapen poisto on turvallisempaa kuin kirurginen ohitus, ja muovi- tai metallistentin endoskooppisella sijoittamisella on pienempi suhteellinen komplikaatioriski (3). Asiantuntijoiden suorittamana ERCP:llä on suotuisat (80–90 %) lyhyen aikavälin (< 90 päivää) onnistumisprosentit pahanlaatuisen distaalisen sappitukoksen yhteydessä (1–3). ERCP:hen liittyvien haittatapahtumien (AE) määrä on 5–27 % (4–7), ja niihin sisältyy haimatulehdus, verenvuoto, infektio, perforaatio ja harvoin kuolema.

Hiljattain tehdyssä tarkastuksessa 524 peräkkäistä potilasta, joilla oli ehjä papilla ja joille tehtiin ERCP tertiäärisessä endoskopiayksikössä, 49:llä (9,4 %) oli aiemmin epäonnistunut yritys ulkopuolisessa laitoksessa ja yli 80 % näistä epäonnistumisista johtui distaalisesta vatsasta. pahanlaatuinen ahtauma (8). Haiman pään syöpä tai uncinate-prosessi voi aiheuttaa laajan ampullaaritulehduksen, joka estää onnistuneen sapen kanyloinnin tavanomaisilla tekniikoilla. Tällaisissa olosuhteissa suoritetaan edistyneitä tekniikoita, kuten neula-veitsen sulkijalihas, kaksoislankatekniikka, trans-papillaarinen haiman sulkijalihas ja kanylointi haimatiehyen stentin päälle päästäkseen sappitiehyen (9, 10). Vaikka edistyneiden tekniikoiden tekninen onnistumisprosentti asiantuntijakäsissä on yli 85 %, toimenpiteeseen liittyy noin 10-20 %:n (9-11) AE-aste.

Kun ERCP on teknisesti epäonnistunut, potilaat ohjataan yleensä interventioradiologiaohjautuvaan perkutaaniseen transhepaattiseen sappiveteen (PTBD). PTBD on yleensä monivaiheinen toimenpide, johon kuuluu ulkoisen tyhjennyskatetrin ensimmäinen sijoittaminen ja sen jälkeen sisäinen trans-papillaarinen stentti. Kun distaalinen sappitie on vakavasti ahtautunut tai kun maksansisäinen sappijärjestelmä ei ole laajentunut, PTBD epäonnistuu ja sitä esiintyy noin 5-15 %:lla haimasyöpäpotilaista (12). Lyhyen ja pitkäaikaisen PTBD:hen liittyvien haittavaikutusten määrä on 5-10 % ja 20-30 % (12-14). Vaikka useimmat lyhytaikaiset haittavaikutukset johtuvat infektiosta ja verenvuodosta, pitkäaikaiset haittavaikutukset johtuvat stentin toimintahäiriöstä, joka vaatii toistuvia takaisinottoa (12–14).

Äskettäin EUS-ohjattu sappien poisto (EUS-BD) on noussut uudeksi vaihtoehdoksi PTBD:lle ja ERCP:lle sapen dekompressioon, kun kehittyneet kanylointitekniikat epäonnistuvat. EUS-BD on minimaalisesti invasiivinen tekniikka, jossa maksan ulkopuolinen yhteinen sappitiehy (choledochoduodenostomia) tai intrahepaattinen sappitiehy (hepatogastrostomia) puhkaistaan ​​EUS:n ohjauksessa ja transmuraalisen laajennuksen jälkeen asennetaan stentti sapen poistoa varten.

EUS-BD:n mahdolliset edut ovat kolminkertaiset. Ensinnäkin EUS-BD voidaan suorittaa useilla reiteillä mahalaukussa ja pohjukaissuolessa. Näin ollen pohjukaissuolen ahtauma ei rajoita sapen pääsyä. Toiseksi, koska sappi pääsee etäälle pohjukaissuolen suuresta papillasta, toimenpiteen jälkeisen haimatulehduksen riski on pieni. Kolmanneksi, koska asennettu stentti ei kulje kasvaimen läpi, sen läpinäkyvyys voi olla pidempi. Äskettäisessä tutkimuksessa, johon osallistui 95 potilasta, joilla oli epäonnistunut ERCP tai vaikeapääsyinen papilla, suora EUS-ohjattu sappien poisto onnistui 86 %:lla potilaista, joiden AE-aste oli 10,5 %, mukaan lukien haimatulehdus, verenvuoto, perforaatio, sappivuoto ja infektio (15). Useimmat haittavaikutukset hoidettiin konservatiivisesti ilman aggressiivisia hoitotoimenpiteitä. Toisessa pienessä, satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 25 potilasta, joilla oli leikkauskelvoton pahanlaatuinen sappitiehyiden tukos, kliinisen menestyksen, haittavaikutusten ja kustannusten välillä ei ollut eroa EUS-BD:hen tai PTBD:hen satunnaistettujen potilaiden välillä (16). Hiljattain tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 208 potilasta, joilla oli pahanlaatuinen obstruktiivinen keltaisuus ja joita hoidettiin ERCP:llä tai EUS-BD:llä ohjatulla sapen metallistentillä, teknisen onnistumisen (> 90 % molemmissa kohortissa) tai haittavaikutuksissa (8,65 % molemmissa) ei ollut eroa. kohortit) ryhmien välillä (17). Kuitenkin potilailla, joille tehtiin ERCP, toimenpiteen jälkeisen haimatulehduksen ilmaantuvuus oli 5 % verrattuna 0 %:iin EUS-BD-kohortissa. Näiden lupaavien tulosten vuoksi EUS-BD:tä käytetään tällä hetkellä täydentävänä hoitona, joka mahdollistaa sapen poistumisen, kun ERCP:ssä havaitaan tekninen vika. EUS-BD:n ja PTBD:n on osoitettu olevan teholtaan vertailukelpoisia epäonnistuneen ERCP:n jälkeen, mutta potilailla, joille tehtiin PTBD, oli enemmän haittatapahtumia ja ne vaativat lisätoimenpiteitä (19).

PTBD ja EUS-BD ovat osoittautuneet yhtä tehokkaiksi hoitovaihtoehdoiksi (16). Hoitotulosten tehokkuus EUS-BD:n ja ERCP:n välillä on arvioitava. Koska EUS-BD:n hoidon tulokset ja turvallisuusprofiili ovat verrattavissa ERCP:hen ja koska EUS-BD onnistuu yli 85 %:lla potilaista, joilla on epäonnistunut ERCP, EUS-BD voisi olla ensilinjan hoitovaihtoehto eikä vain pelastus. mitta potilaille, joilla on pahanlaatuinen distaalisen sapen tukos.