Ultrassonografia endoscópica e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica para obstrução biliar distal maligna

O tratamento curativo atual para pacientes com oclusão do ducto biliar comum distal por câncer pancreático é pancreaticoduodenectomia (procedimento de Whipple). Infelizmente, mais de 80% dos pacientes apresentam doença localmente avançada ou metastática que requer tratamento neoadjuvante ou paliativo. Os objetivos da drenagem biliar no cenário de câncer de pâncreas localmente avançado ou metastático são paliar a icterícia obstrutiva e diminuir a bilirrubina sérica antes da quimioterapia sistêmica. Além de resolver a icterícia e o prurido associado, a drenagem biliar melhora a anorexia, a indigestão e a qualidade de vida (1, 2). A abordagem endoscópica por meio de colangiopancreatografia retrógrada (CPRE) e colocação de stent biliar é a opção de tratamento preferencial para paliação da icterícia obstrutiva maligna. A drenagem biliar endoscópica é mais segura do que o bypass cirúrgico, com a colocação endoscópica de um stent de plástico ou metal apresentando menor risco relativo de complicações (3). Quando realizada por especialistas, a CPRE apresenta taxas de sucesso favoráveis ​​(80-90%) a curto prazo (<90 dias) no cenário de obstrução biliar distal maligna (1-3). A taxa de eventos adversos (EAs) associados à CPRE é de 5-27% (4-7) e inclui pancreatite, sangramento, infecção, perfuração e raramente morte.

Em uma auditoria recente de 524 pacientes consecutivos com papila intacta submetidos a CPRE em uma unidade de endoscopia terciária, 49 (9,4%) tiveram uma tentativa anterior falhada em uma instalação externa e mais de 80% dessas falhas ocorreram no cenário de uma estenose maligna (8). O câncer na cabeça do pâncreas ou no processo uncinado pode causar extensa inflamação ampular que impede a canulação biliar bem-sucedida usando técnicas padrão. Em tais circunstâncias, técnicas avançadas, como esfincterotomia com agulha, técnica de fio duplo, esfincterotomia pancreática transpapilar e canulação sobre um stent do ducto pancreático são realizadas para acessar o ducto biliar (9, 10). Embora a taxa de sucesso técnico para técnicas avançadas em mãos de especialistas seja superior a 85%, o procedimento está associado a uma taxa de EA de cerca de 10-20% (9-11).

Quando a CPRE não é tecnicamente bem-sucedida, os pacientes geralmente são encaminhados para drenagem biliar trans-hepática (PTBD) guiada por radiologia intervencionista. PTBD é geralmente um procedimento de várias etapas que envolve a colocação inicial de um cateter de drenagem externo seguido pela colocação de stent transpapilar interno. Quando o ducto biliar distal está severamente estreitado ou quando o sistema biliar intra-hepático não está dilatado, a PTBD não tem sucesso e é encontrada em cerca de 5-15% dos pacientes com câncer pancreático (12). A taxa de EAs relacionados a PTBD de curto e longo prazo é de 5-10% e 20-30%, respectivamente (12-14). Enquanto a maioria dos EAs de curto prazo são devidos a infecção e sangramento, os EAs de longo prazo são devidos à disfunção do stent, exigindo reinternações frequentes (12-14).

Mais recentemente, a drenagem biliar guiada por EUS (EUS-BD) surgiu como uma nova alternativa para PTBD e CPRE para descompressão biliar quando as técnicas avançadas de canulação falham. EUS-BD é uma técnica minimamente invasiva em que o ducto biliar comum extra-hepático (coledocoduodenostomia) ou ducto biliar intra-hepático (hepatogastrostomia) é perfurado sob orientação de EUS e, após dilatação transmural, um stent é implantado para drenagem biliar.

As vantagens potenciais de EUS-BD são três vezes. Em primeiro lugar, a EUS-BD pode ser realizada a partir de múltiplas vias no estômago e duodeno. Assim, a estenose duodenal não é uma limitação ao acesso biliar. Em segundo lugar, como o acesso biliar é obtido distante da papila duodenal maior, o risco de pancreatite pós-procedimento é baixo. Em terceiro lugar, como o stent implantado não atravessa o tumor, sua permeabilidade pode ser mais longa. Em um estudo recente de 95 pacientes com falha na CPRE ou papila inacessível, a drenagem biliar guiada por USE direta foi bem-sucedida em 86% dos pacientes com uma taxa de EA de 10,5% que incluiu pancreatite, sangramento, perfuração, vazamento de bile e infecção (15). A maioria dos EAs foram tratados de forma conservadora, sem a necessidade de medidas de tratamento agressivas. Em outro pequeno estudo randomizado de 25 pacientes com obstrução biliar maligna inoperável, não houve diferença no sucesso clínico, EAs e custos entre pacientes randomizados para EUS-BD ou PTBD (16). Em um estudo retrospectivo recente de 208 pacientes com icterícia obstrutiva maligna tratados por CPRE ou colocação de stent biliar dirigido por EUS-BD, não houve diferença nas taxas de sucesso técnico (>90% em ambas as coortes) ou EAs (8,65% em ambas as coortes). coortes) entre os grupos (17). No entanto, os pacientes submetidos a CPRE tiveram uma incidência de 5% de pancreatite pós-procedimento em comparação com 0% na coorte EUS-BD. Dados esses resultados promissores, o EUS-BD é atualmente praticado como uma terapia complementar que permite a drenagem biliar quando ocorre falha técnica na CPRE. EUS-BD e PTBD demonstraram ser comparáveis ​​em eficácia após falha na CPRE, no entanto, pacientes submetidos a PTBD tiveram taxas mais altas de eventos adversos e necessitaram de intervenções adicionais (19).

PTBD e EUS-BD demonstraram ser opções de tratamento igualmente eficazes (16). A eficácia dos resultados do tratamento entre EUS-BD e CPRE precisa ser avaliada. Como os resultados do tratamento e o perfil de segurança da EUS-BD são comparáveis ​​aos da CPRE e porque a EUS-BD é bem-sucedida em mais de 85% dos pacientes com falha na CPRE, a EUS-BD pode ser uma opção de tratamento de primeira linha e não apenas um resgate medida para pacientes com obstrução biliar distal maligna.