Endoskopischer Ultraschall und endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie bei maligner distaler Gallengangsobstruktion

Die gegenwärtige kurative Behandlung für Patienten mit Verschluss des distalen gemeinsamen Gallengangs durch Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die Pankreatikoduodenektomie (Whipple-Verfahren). Leider haben mehr als 80 % der Patienten eine lokal fortgeschrittene oder metastasierte Erkrankung, die eine neoadjuvante oder palliative Behandlung erfordert. Die Ziele der Gallendrainage bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs sind die Linderung des Verschlussikterus und die Senkung des Serumbilirubins vor einer systemischen Chemotherapie. Neben der Linderung von Gelbsucht und damit verbundenem Juckreiz verbessert die Gallendrainage Anorexie, Verdauungsstörungen und Lebensqualität (1, 2). Der endoskopische Zugang mittels retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) und biliärer Stentanlage ist die bevorzugte Behandlungsoption zur Palliation des malignen Verschlussikterus. Die endoskopische Gallendrainage ist sicherer als ein chirurgischer Bypass, wobei die endoskopische Platzierung eines Kunststoff- oder Metallstents ein geringeres relatives Komplikationsrisiko aufweist (3). Bei fachkundiger Durchführung weist die ERCP günstige (80–90 %) kurzfristige (< 90 Tage) Erfolgsraten bei malignen distalen Gallenwegsobstruktionen auf (1–3). Die Rate der ERCP-assoziierten unerwünschten Ereignisse (AEs) beträgt 5–27 % (4–7) und umfasst Pankreatitis, Blutungen, Infektionen, Perforationen und selten Todesfälle.

In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung von 524 konsekutiven Patienten mit intakter Papille, die sich einer ERCP in einer tertiären Endoskopieeinheit unterzogen hatten, hatten 49 (9,4 %) zuvor einen fehlgeschlagenen Versuch in einer externen Einrichtung, und mehr als 80 % dieser Misserfolge traten im Rahmen einer distalen Einrichtung auf maligne Striktur (8). Krebs im Pankreaskopf oder Processus uncinatus kann eine ausgedehnte Ampullenentzündung verursachen, die eine erfolgreiche Gallenkanülierung mit Standardtechniken ausschließt. Unter solchen Umständen werden fortschrittliche Techniken wie Nadelmesser-Sphinkterotomie, Dual-Wire-Technik, transpapilläre Pankreas-Sphinkterotomie und Kanülierung über einem Pankreasgang-Stent durchgeführt, um Zugang zum Gallengang zu erhalten (9, 10). Während die technische Erfolgsrate für fortgeschrittene Techniken in Expertenhand bei über 85 % liegt, ist das Verfahren mit einer UE-Rate von etwa 10–20 % verbunden (9–11).

Wenn die ERCP technisch nicht erfolgreich ist, werden die Patienten in der Regel zur interventionellen radiologisch geführten perkutanen transhepatischen Gallendrainage (PTBD) überwiesen. PTBD ist normalerweise ein mehrstufiges Verfahren, bei dem zunächst ein externer Drainagekatheter platziert wird, gefolgt von einer internen transpapillären Stentplatzierung. Wenn der distale Gallengang stark verengt ist oder wenn das intrahepatische Gallensystem nicht erweitert ist, ist eine PTBD erfolglos und wird bei etwa 5–15 % der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs angetroffen (12). Die Rate kurzzeitiger und langzeitiger PTBD-assoziierter UE beträgt 5–10 % bzw. 20–30 % (12–14). Während die meisten Kurzzeit-UEs auf Infektionen und Blutungen zurückzuführen sind, sind die Langzeit-UEs auf eine Stent-Fehlfunktion zurückzuführen, die häufige Wiedereinweisungen erfordert (12-14).

In jüngerer Zeit hat sich die EUS-geführte Gallendrainage (EUS-BD) als neuartige Alternative zu PTBD und ERCP für die biliäre Dekompression herausgestellt, wenn fortschrittliche Kanülierungstechniken versagen. EUS-BD ist eine minimal-invasive Technik, bei der der extrahepatische Hauptgallengang (Choledochoduodenostomie) oder der intrahepatische Gallengang (Hepatogastrostomie) unter EUS-Führung punktiert und nach transmuraler Dilatation ein Stent zur Gallendrainage eingesetzt wird.

Die potenziellen Vorteile von EUS-BD sind dreifach. Erstens kann die EUS-BD auf mehreren Wegen im Magen und Zwölffingerdarm durchgeführt werden. Somit ist die Duodenalstenose keine Einschränkung des Gallenzugangs. Zweitens ist das Risiko einer Pankreatitis nach dem Eingriff gering, da der Gallenzugang entfernt von der großen Zwölffingerdarmpapille erfolgt. Drittens könnte seine Durchgängigkeit länger sein, da der eingesetzte Stent den Tumor nicht durchquert. In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 95 Patienten mit fehlgeschlagener ERCP oder unzugänglicher Papille war die direkte EUS-geführte Gallendrainage bei 86 % der Patienten mit einer AE-Rate von 10,5 % erfolgreich, die Pankreatitis, Blutung, Perforation, Gallenleck und Infektion umfasste (15). Die meisten Nebenwirkungen wurden konservativ behandelt, ohne dass aggressive Behandlungsmaßnahmen erforderlich waren. In einer anderen kleinen, randomisierten Studie mit 25 Patienten mit inoperabler maligner Gallengangsobstruktion gab es keinen Unterschied im klinischen Erfolg, in den Nebenwirkungen und den Kosten zwischen den Patienten, die für EUS-BD oder PTBD randomisiert wurden (16). In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie mit 208 Patienten mit maligner obstruktiver Gelbsucht, die mit ERCP- oder EUS-BD-gesteuerter biliärer Metallstentplatzierung behandelt wurden, gab es keinen Unterschied in den Raten des technischen Erfolgs (> 90 % in beiden Kohorten) oder UE (8,65 % in beiden Kohorten). Kohorten) zwischen den Gruppen (17). Allerdings hatten Patienten, die sich einer ERCP unterzogen, eine Inzidenz von 5 % einer postoperativen Pankreatitis im Vergleich zu 0 % in der EUS-BD-Kohorte. Angesichts dieser vielversprechenden Ergebnisse wird EUS-BD derzeit als ergänzende Therapie praktiziert, die eine Gallendrainage ermöglicht, wenn bei der ERCP ein technisches Versagen auftritt. Es wurde gezeigt, dass EUS-BD und PTBD nach fehlgeschlagener ERCP in der Wirksamkeit vergleichbar sind, jedoch hatten Patienten, die sich einer PTBD unterzogen, eine höhere Rate an unerwünschten Ereignissen und benötigten zusätzliche Interventionen (19).

PTBD und EUS-BD haben sich als gleichwertige Behandlungsoptionen erwiesen (16). Die Wirksamkeit der Behandlungsergebnisse zwischen EUS-BD und ERCP muss bewertet werden. Da die Behandlungsergebnisse und das Sicherheitsprofil von EUS-BD mit ERCP vergleichbar sind und EUS-BD bei mehr als 85 % der Patienten mit fehlgeschlagener ERCP erfolgreich ist, könnte EUS-BD eine Behandlungsoption der ersten Wahl und nicht nur eine Rettungsmaßnahme sein Maßnahme für Patienten mit bösartiger distaler Gallengangsobstruktion.