Endoscopische echografie en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie voor maligne distale galwegobstructie

De huidige curatieve behandeling voor patiënten met occlusie van de distale ductus choledochus door alvleesklierkanker is pancreaticoduodenectomie (Whipple-procedure). Helaas heeft meer dan 80% van de patiënten een lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekte die neoadjuvante of palliatieve behandeling vereist. De doelen van galdrainage bij lokaal gevorderde of gemetastaseerde alvleesklierkanker zijn het verlichten van obstructieve geelzucht en het verlagen van serumbilirubine voorafgaand aan systemische chemotherapie. Naast het oplossen van geelzucht en bijbehorende pruritus, verbetert galdrainage anorexia, indigestie en kwaliteit van leven (1, 2). Endoscopische benadering door middel van retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en plaatsing van een galstent is de voorkeursbehandeling voor palliatie van maligne obstructieve geelzucht. Endoscopische galdrainage is veiliger dan chirurgische bypass, waarbij endoscopische plaatsing van een plastic of metalen stent een lager relatief risico op complicaties heeft (3). Indien uitgevoerd door experts, heeft ERCP gunstige (80-90%) succespercentages op korte termijn (<90 dagen) in de setting van kwaadaardige distale galwegobstructie (1-3). Het percentage ERCP-geassocieerde bijwerkingen (AE's) is 5-27% (4-7) en omvat pancreatitis, bloeding, infectie, perforatie en zelden overlijden.

Bij een recente audit van 524 opeenvolgende patiënten met een intacte papil die ERCP ondergingen op een tertiaire endoscopie-afdeling, hadden 49 (9,4%) eerder een mislukte poging in een externe faciliteit en meer dan 80% van deze mislukkingen vond plaats in de setting van een distale kwaadaardige strictuur (8). Kanker in de pancreaskop of het uncinaatproces kan uitgebreide ampullaire ontsteking veroorzaken die een succesvolle galcanulatie met behulp van standaardtechnieken verhindert. In dergelijke omstandigheden worden geavanceerde technieken zoals sfincterotomie met een naaldmes, dubbele draadtechniek, transpapillaire pancreassfincterotomie en canulatie over een stent van het pancreaskanaal uitgevoerd om toegang te krijgen tot het galkanaal (9, 10). Hoewel het technische succespercentage voor geavanceerde technieken in deskundige handen meer dan 85% is, gaat de procedure gepaard met een AE-percentage van ongeveer 10-20% (9-11).

Wanneer ERCP technisch niet succesvol is, worden patiënten meestal doorverwezen voor interventionele radiologie-geleide percutane transhepatische galdrainage (PTBD). PTBD is meestal een procedure die uit meerdere stappen bestaat, waarbij eerst een externe drainagekatheter wordt geplaatst, gevolgd door een interne transpapillaire stentplaatsing. Wanneer het distale galkanaal ernstig vernauwd is of wanneer het intrahepatische galsysteem niet verwijd is, is PTBD niet succesvol en wordt het aangetroffen bij ongeveer 5-15% van de patiënten met alvleesklierkanker (12). Het percentage PTBD-gerelateerde bijwerkingen op korte en lange termijn is respectievelijk 5-10% en 20-30% (12-14). Hoewel de meeste bijwerkingen op korte termijn het gevolg zijn van infectie en bloeding, zijn de bijwerkingen op de lange termijn het gevolg van disfunctie van de stent, waardoor frequente heropnames nodig zijn (12-14).

Meer recentelijk is EUS-geleide galdrainage (EUS-BD) naar voren gekomen als een nieuw alternatief voor PTBD en ERCP voor galdecompressie wanneer geavanceerde canulatietechnieken falen. EUS-BD is een minimaal invasieve techniek waarbij de extrahepatische galbuis (choledochoduodenostomie) of intrahepatische galbuis (hepatogastrostomie) wordt aangeprikt onder EUS-begeleiding en na transmurale dilatatie wordt een stent ingezet voor galdrainage.

De potentiële voordelen van EUS-BD zijn drieledig. Ten eerste kan EUS-BD worden uitgevoerd vanuit meerdere routes in de maag en de twaalfvingerige darm. Duodenale stenose is dus geen beperking van de toegang tot de gal. Ten tweede is het risico op pancreatitis na de procedure laag, aangezien de toegang tot de gal ver van de belangrijkste duodenale papilla wordt verkregen. Ten derde, aangezien de ontplooide stent de tumor niet doorkruist, zou de doorgankelijkheid ervan langer kunnen zijn. In een recent onderzoek onder 95 patiënten met gefaalde ERCP of ontoegankelijke papil, was directe EUS-geleide galdrainage succesvol bij 86% van de patiënten met een AE-percentage van 10,5% waaronder pancreatitis, bloeding, perforatie, gallekkage en infectie (15). De meeste bijwerkingen werden conservatief behandeld zonder de noodzaak van agressieve behandelingsmaatregelen. In een ander klein, gerandomiseerd onderzoek met 25 patiënten met een inoperabele maligne galwegobstructie was er geen verschil in klinisch succes, bijwerkingen en kosten tussen patiënten die waren gerandomiseerd naar EUS-BD of PTBD (16). In een recent retrospectief onderzoek onder 208 patiënten met maligne obstructieve geelzucht die werden behandeld met door ERCP of EUS-BD gestuurde plaatsing van een metalen galstent, was er geen verschil in de percentages van technisch succes (>90% in beide cohorten) of bijwerkingen (8,65% in beide cohorten). cohorten) tussen groepen (17). Patiënten die ERCP ondergingen, hadden echter een incidentie van 5% van pancreatitis na de procedure vergeleken met 0% in het EUS-BD-cohort. Gezien deze veelbelovende resultaten wordt EUS-BD momenteel beoefend als een complementaire therapie die galdrainage mogelijk maakt wanneer technisch falen wordt aangetroffen bij ERCP. Het is aangetoond dat EUS-BD en PTBD vergelijkbaar zijn in effectiviteit na mislukte ERCP, maar patiënten die PTBD ondergingen hadden meer bijwerkingen en hadden aanvullende interventies nodig (19).

PTBD en EUS-BD zijn even effectieve behandelingsopties gebleken (16). De effectiviteit van behandelresultaten tussen EUS-BD en ERCP moet worden geëvalueerd. Aangezien de behandelingsresultaten en het veiligheidsprofiel van EUS-BD vergelijkbaar zijn met ERCP en omdat EUS-BD succesvol is bij meer dan 85% van de patiënten met een mislukte ERCP, zou EUS-BD een eerstelijns behandelingsoptie kunnen zijn en niet alleen een reddingsoperatie. maatregel voor patiënten met kwaadaardige distale galwegobstructie.