Ecografia endoscopica e colangiopancreatografia retrograda endoscopica per ostruzione biliare distale maligna

L'attuale trattamento curativo per i pazienti con occlusione del dotto biliare comune distale da carcinoma pancreatico è la pancreaticoduodenectomia (procedura di Whipple). Sfortunatamente, oltre l'80% dei pazienti ha una malattia localmente avanzata o metastatica che richiede un trattamento neoadiuvante o palliativo. Gli obiettivi del drenaggio biliare nel contesto del carcinoma pancreatico localmente avanzato o metastatico sono attenuare l'ittero ostruttivo e abbassare la bilirubina sierica prima della chemioterapia sistemica. Oltre a risolvere l'ittero e il prurito associato, il drenaggio biliare migliora l'anoressia, l'indigestione e la qualità della vita (1, 2). L'approccio endoscopico mediante colangiopancreatografia retrograda (ERCP) e posizionamento di uno stent biliare è l'opzione terapeutica preferita per la palliazione dell'ittero ostruttivo maligno. Il drenaggio biliare endoscopico è più sicuro del bypass chirurgico, con il posizionamento endoscopico di uno stent di plastica o metallo con un rischio relativo inferiore di complicanze (3). Se eseguita da esperti, la CPRE ha tassi di successo a breve termine (<90 giorni) favorevoli (80-90%) nel contesto di ostruzione biliare distale maligna (1-3). Il tasso di eventi avversi (AE) associati a ERCP è del 5-27% (4-7) e include pancreatite, sanguinamento, infezione, perforazione e raramente morte.

In un recente audit su 524 pazienti consecutivi con papilla intatta sottoposti a ERCP presso un'unità di endoscopia terziaria, 49 (9,4%) hanno avuto un precedente tentativo fallito presso una struttura esterna e oltre l'80% di questi fallimenti si è verificato nel contesto di un intervento distale stenosi maligna (8). Il cancro nella testa del pancreas o nel processo uncinato può causare un'estesa infiammazione ampollare che preclude il successo dell'incannulamento biliare utilizzando tecniche standard. In tali circostanze, per accedere al dotto biliare vengono eseguite tecniche avanzate come la sfinterotomia con ago-coltello, la tecnica a doppio filo, la sfinterotomia pancreatica transpapillare e l'incannulamento su uno stent del dotto pancreatico (9, 10). Mentre il tasso di successo tecnico per le tecniche avanzate in mani esperte è superiore all'85%, la procedura è associata a un tasso di AE di circa il 10-20% (9-11).

Quando l'ERCP è tecnicamente infruttuoso, i pazienti vengono solitamente indirizzati al drenaggio biliare transepatico percutaneo guidato da radiologia interventistica (PTBD). PTBD è solitamente una procedura in più fasi che prevede il posizionamento iniziale di un catetere di drenaggio esterno seguito dal posizionamento di uno stent transpapillare interno. Quando il dotto biliare distale è gravemente stenosi o quando il sistema biliare intraepatico non è dilatato, il PTBD non ha successo e si riscontra in circa il 5-15% dei pazienti con carcinoma pancreatico (12). Il tasso di eventi avversi correlati a PTBD a breve e lungo termine è rispettivamente del 5-10% e del 20-30% (12-14). Mentre la maggior parte degli eventi avversi a breve termine sono dovuti a infezione e sanguinamento, gli eventi avversi a lungo termine sono dovuti a disfunzione dello stent che richiede frequenti ricoveri (12-14).

Più recentemente, il drenaggio biliare guidato da EUS (EUS-BD) è emerso come una nuova alternativa a PTBD e ERCP per la decompressione biliare quando le tecniche avanzate di cannulazione falliscono. L'EUS-BD è una tecnica minimamente invasiva in cui il dotto biliare comune extraepatico (coledocoduodenostomia) o il dotto biliare intraepatico (epatogastrostomia) viene perforato sotto guida EUS e dopo la dilatazione transmurale viene posizionato uno stent per il drenaggio biliare.

I potenziali vantaggi di EUS-BD sono triplici. In primo luogo, EUS-BD può essere eseguito da più percorsi nello stomaco e nel duodeno. Pertanto, la stenosi duodenale non è una limitazione all'accesso biliare. In secondo luogo, poiché l'accesso biliare è ottenuto lontano dalla papilla duodenale maggiore, il rischio di pancreatite post-procedurale è basso. In terzo luogo, poiché lo stent dispiegato non attraversa il tumore, la sua pervietà potrebbe essere più lunga. In un recente studio su 95 pazienti con ERCP fallita o papilla inaccessibile, il drenaggio biliare diretto EUS ha avuto successo nell'86% dei pazienti con un tasso di AE del 10,5% che includeva pancreatite, sanguinamento, perforazione, perdita di bile e infezione (15). La maggior parte degli eventi avversi è stata gestita in modo conservativo senza la necessità di misure terapeutiche aggressive. In un altro piccolo studio randomizzato di 25 pazienti con ostruzione biliare maligna inoperabile, non vi era alcuna differenza nel successo clinico, negli eventi avversi e nei costi tra i pazienti randomizzati a EUS-BD o PTBD (16). In un recente studio retrospettivo su 208 pazienti con ittero ostruttivo maligno trattati con posizionamento di stent metallici biliari diretti da ERCP o EUS-BD, non è stata rilevata alcuna differenza nei tassi di successo tecnico (>90% in entrambe le coorti) o eventi avversi (8,65% in entrambi coorti) tra i gruppi (17). Tuttavia, i pazienti sottoposti a ERCP avevano un'incidenza del 5% di pancreatite post-procedura rispetto allo 0% nella coorte EUS-BD. Dati questi risultati promettenti, l'EUS-BD è attualmente praticata come terapia complementare che consente il drenaggio biliare quando si riscontra un guasto tecnico all'ERCP. EUS-BD e PTBD hanno dimostrato di essere comparabili in termini di efficacia dopo il fallimento di ERCP, tuttavia i pazienti sottoposti a PTBD avevano tassi più elevati di eventi avversi e richiedevano ulteriori interventi (19).

PTBD e EUS-BD hanno dimostrato di essere opzioni terapeutiche ugualmente efficaci (16). L'efficacia dei risultati del trattamento tra EUS-BD e ERCP deve essere valutata. Poiché i risultati del trattamento e il profilo di sicurezza dell'EUS-BD sono paragonabili all'ERCP e poiché l'EUS-BD ha successo in oltre l'85% dei pazienti con ERCP fallita, l'EUS-BD potrebbe essere un'opzione terapeutica di prima linea e non solo un salvataggio misura per i pazienti con ostruzione biliare distale maligna.