악성 원위 담도 폐쇄에 대한 내시경 초음파 및 내시경 역행 담췌관 조영술

현재 췌장암에 의해 원위 총담관이 폐쇄된 환자에 대한 근치적 치료법은 췌십이지장절제술(휘플 시술)입니다. 불행하게도, 환자의 80% 이상이 국소 진행성 또는 전이성 질환을 갖고 있어 신보강 또는 완화 치료가 필요합니다. 국소 진행성 또는 전이성 췌장암 환경에서 담도 배액의 목표는 전신 화학 요법 전에 폐쇄성 황달을 완화하고 혈청 빌리루빈을 낮추는 것입니다. 황달 및 관련 가려움증을 해결하는 것 외에도 담도 배액은 식욕 부진, 소화 불량 및 삶의 질을 향상시킵니다(1, 2). 역행성 담췌관조영술(ERCP)과 담도 스텐트 배치를 통한 내시경 접근법은 악성 폐쇄성 황달의 완화에 선호되는 치료 옵션입니다. 내시경적 담즙 배액술은 플라스틱 또는 금속 스텐트를 내시경으로 배치하는 것이 합병증의 상대적 위험이 더 낮기 때문에 외과적 우회술보다 안전합니다(3). 전문가가 수행할 때 ERCP는 악성 말단 담도 폐쇄 상황에서 유리한(80-90%) 단기(<90일) 성공률을 보입니다(1-3). ERCP 관련 부작용(AE)의 비율은 5-27%(4-7)이며 췌장염, 출혈, 감염, 천공 및 드물게 사망을 포함합니다.

3차 내시경 장치에서 ERCP를 시행한 온전한 유두를 가진 524명의 연속 환자에 대한 최근 감사에서 49명(9.4%)은 이전에 외부 시설에서 실패한 시도가 있었고 이러한 실패의 80% 이상이 원위부 악성 협착(8). 췌장 머리 또는 uncinate 프로세스의 암은 표준 기술을 사용하여 성공적인 담즙 캐뉼레이션을 방해하는 광범위한 팽대부 염증을 유발할 수 있습니다. 이러한 상황에서 담관에 접근하기 위해 바늘 칼 괄약근 절개술, 이중 와이어 기술, 경 유두 췌장 괄약근 절개술 및 췌관 스텐트 위의 캐뉼레이션과 같은 고급 기술이 수행됩니다(9, 10). 전문가의 손에 의한 고급 기술의 기술적 성공률은 85% 이상인 반면, 절차는 약 10-20%의 AE 비율과 연관됩니다(9-11).

ERCP가 기술적으로 성공하지 못한 경우, 환자는 일반적으로 중재방사선 유도 경피 경간 담도 배액(PTBD)을 위해 의뢰됩니다. PTBD는 일반적으로 외부 배액 카테터의 초기 배치에 이어 내부 경 유두 스텐트 배치를 포함하는 다단계 절차입니다. 원위부 담관이 심하게 협착되거나 간내 담도계가 확장되지 않는 경우 PTBD는 성공하지 못하며 췌장암 환자의 약 5-15%에서 발생합니다(12). 단기 및 장기 PTBD 관련 AE의 비율은 각각 5-10% 및 20-30%입니다(12-14). 대부분의 단기 AE는 감염과 출혈로 인한 반면, 장기 AE는 빈번한 재입원을 필요로 하는 스텐트 기능 장애로 인한 것입니다(12-14).

보다 최근에는 EUS 유도 담도 배액술(EUS-BD)이 고급 캐뉼라 삽입 기술이 실패할 때 담도 감압을 위한 PTBD 및 ERCP의 새로운 대안으로 등장했습니다. EUS-BD는 EUS 유도 하에 간외 총담관(담관 십이지장 절개술) 또는 간내 담관(간위절개술)을 천공하고 경벽 확장 후 담도 배액을 위해 스텐트를 배치하는 최소 침습 기술입니다.

EUS-BD의 잠재적 이점은 세 가지입니다. 첫째, EUS-BD는 위와 십이지장의 여러 경로에서 시행될 수 있다. 따라서 십이지장 협착증은 담도 접근에 대한 제한이 아닙니다. 둘째, 주요 십이지장 유두로부터 멀리 담도 접근이 가능하기 때문에 시술 후 췌장염의 위험이 낮습니다. 셋째, 배치된 스텐트가 종양을 가로지르지 않기 때문에 개통 기간이 더 길어질 수 있습니다. ERCP에 실패했거나 접근할 수 없는 유두를 가진 95명의 환자를 대상으로 한 최근 연구에서 직접적인 EUS 유도 담관 배액은 췌장염, 출혈, 천공, 담즙 누출 및 감염을 포함한 AE 비율이 10.5%인 환자의 86%에서 성공했습니다(15). 대부분의 AE는 공격적인 치료 조치 없이 보수적으로 관리되었습니다. 수술 불가능한 악성 담도 폐쇄가 있는 25명의 환자를 대상으로 한 또 다른 소규모 무작위 시험에서 EUS-BD 또는 PTBD에 무작위 배정된 환자 간에 임상적 성공, AE 및 비용에 차이가 없었습니다(16). ERCP 또는 EUS-BD 지시 담즙 금속 스텐트 배치로 치료받은 악성 폐쇄성 황달 환자 208명의 최근 후향적 연구에서 기술적 성공률(두 코호트에서 >90%) 또는 AE(두 코호트에서 8.65%)의 차이가 없었습니다. 코호트) 그룹 간(17). 그러나 EUS-BD 코호트의 0%에 비해 ERCP를 받은 환자는 시술 후 췌장염 발생률이 5%였습니다. 이러한 유망한 결과를 감안할 때 EUS-BD는 현재 ERCP에서 기술적 실패가 발생했을 때 담도 배액을 허용하는 보완 요법으로 시행되고 있습니다. EUS-BD와 PTBD는 ERCP 실패 후 효과면에서 비슷한 것으로 나타났지만 PTBD를 겪은 환자는 부작용 발생률이 더 높았고 추가 개입이 필요했습니다(19).

PTBD와 EUS-BD는 동등하게 효과적인 치료 옵션인 것으로 나타났습니다(16). EUS-BD와 ERCP 간의 치료 결과의 유효성을 평가해야 합니다. EUS-BD의 치료 결과와 안전성 프로파일이 ERCP와 유사하고 EUS-BD가 ERCP에 실패한 환자의 85% 이상에서 성공적이기 때문에 EUS-BD는 단순한 구조가 아닌 1차 치료 옵션이 될 수 있습니다. 악성 원위 담도 폐쇄 환자에 대한 측정.