Эндоскопическое УЗИ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при злокачественной дистальной билиарной обструкции

В настоящее время радикальным методом лечения больных с окклюзией дистального отдела общего желчного протока раком поджелудочной железы является панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). К сожалению, более 80% пациентов имеют местно-распространенное или метастатическое заболевание, требующее неоадъювантного или паллиативного лечения. Целью дренирования желчевыводящих путей при местно-распространенном или метастатическом раке поджелудочной железы является облегчение механической желтухи и снижение уровня билирубина в сыворотке перед системной химиотерапией. В дополнение к устранению желтухи и связанного с ней зуда отток желчи улучшает анорексию, расстройство желудка и качество жизни (1, 2). Эндоскопический доступ с помощью ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и установки билиарного стента является предпочтительным вариантом паллиативного лечения злокачественной механической желтухи. Эндоскопический билиарный дренаж более безопасен, чем хирургическое шунтирование, при этом эндоскопическая установка пластикового или металлического стента имеет меньший относительный риск осложнений (3). При выполнении экспертами ЭРХПГ имеет благоприятные (80-90%) краткосрочные (<90 дней) показатели успеха в условиях злокачественной дистальной билиарной обструкции (1-3). Частота нежелательных явлений (НЯ), связанных с ЭРХПГ, составляет 5-27% (4-7) и включает панкреатит, кровотечение, инфекцию, перфорацию и редко смерть.

В недавнем аудите 524 последовательных пациентов с интактным сосочком, которым была проведена ЭРХПГ в отделении третичной эндоскопии, у 49 (9,4%) была ранее неудачная попытка во внешнем учреждении, и более 80% этих неудач были в условиях дистального эндоскопа. злокачественная стриктура (8). Рак головки поджелудочной железы или крючковидный отросток могут вызвать обширное ампулярное воспаление, которое исключает успешную катетеризацию желчных протоков стандартными методами. В таких случаях для доступа к желчному протоку используются передовые методы, такие как сфинктеротомия с иглой-ножом, метод двойной проволоки, транспапиллярная сфинктеротомия поджелудочной железы и канюлирование через стент протока поджелудочной железы (9, 10). В то время как технический успех передовых методов в опытных руках составляет более 85%, процедура связана с уровнем нежелательных явлений около 10-20% (9-11).

Когда ЭРХПГ технически неэффективна, пациентов обычно направляют на чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей (ЧТБД) под рентгенологическим контролем. PTBD обычно представляет собой многоэтапную процедуру, которая включает первоначальную установку внешнего дренажного катетера с последующей установкой внутреннего транспапиллярного стента. Когда дистальный желчный проток сильно стриктурирован или когда внутрипеченочная билиарная система не расширена, PTBD неэффективна и встречается примерно у 5-15% пациентов с раком поджелудочной железы (12). Частота краткосрочных и долгосрочных НЯ, связанных с ПТСР, составляет 5-10% и 20-30% соответственно (12-14). В то время как большинство краткосрочных НЯ связаны с инфекцией и кровотечением, долгосрочные НЯ связаны с дисфункцией стента, требующей частых повторных госпитализаций (12-14).

Совсем недавно дренирование желчевыводящих путей под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-БД) стало новой альтернативой ПТБД и ЭРХПГ для декомпрессии желчевыводящих путей, когда передовые методы катетеризации оказались неэффективными. ЭУС-БД представляет собой минимально инвазивную методику, при которой внепеченочный общий желчный проток (холедоходуоденостомия) или внутрипеченочный желчный проток (гепатогастростомия) пунктируется под контролем ЭУЗИ, а после трансмуральной дилатации устанавливается стент для дренирования желчи.

Потенциальные преимущества EUS-BD тройные. Во-первых, ЭУЗИ-БД может выполняться несколькими путями в желудке и двенадцатиперстной кишке. Таким образом, дуоденальный стеноз не является ограничением билиарного доступа. Во-вторых, поскольку доступ к желчи удален от большого сосочка двенадцатиперстной кишки, риск панкреатита после процедуры низкий. В-третьих, так как развернутый стент не пересекает опухоль, его проходимость может быть больше. В недавнем исследовании 95 пациентов с неудачной ЭРХПГ или недоступным сосочком прямой дренаж желчи под контролем ЭУЗИ был успешным у 86% пациентов с частотой нежелательных явлений 10,5%, которые включали панкреатит, кровотечение, перфорацию, желчеистечение и инфекцию (15). Большинство НЯ лечили консервативно, без необходимости агрессивных лечебных мероприятий. В другом небольшом рандомизированном исследовании с участием 25 пациентов с неоперабельной злокачественной обструкцией желчевыводящих путей не было выявлено различий в клиническом успехе, нежелательных явлениях и затратах между пациентами, рандомизированными для ЭУЗИ-БД или ПТБК (16). В недавнем ретроспективном исследовании 208 пациентов со злокачественной обструктивной желтухой, пролеченных с помощью ЭРХПГ или эндоУЗИ-БД с направленной установкой металлического билиарного стента, не было различий в показателях технического успеха (> 90% в обеих когортах) или НЯ (8,65% в обеих группах). когорты) между группами (17). Однако у пациентов, перенесших ЭРХПГ, частота послеоперационного панкреатита составила 5 % по сравнению с 0 % в когорте EUS-BD. Учитывая эти многообещающие результаты, ЭУЗИ-БД в настоящее время практикуется как дополнительная терапия, позволяющая дренировать желчные протоки, когда при ЭРХПГ возникает техническая неисправность. Было показано, что EUS-BD и PTBD сопоставимы по эффективности после неудачной ЭРХПГ, однако у пациентов, перенесших PTBD, была более высокая частота побочных эффектов и потребовались дополнительные вмешательства (19).

PTBD и EUS-BD оказались одинаково эффективными вариантами лечения (16). Необходимо оценить эффективность результатов лечения между EUS-BD и ERCP. Поскольку результаты лечения и профиль безопасности ЭУЗИ-БД сравнимы с ЭРХПГ и поскольку ЭУЗИ-БД эффективна более чем у 85% пациентов с неудачной ЭРХПГ, ЭУЗИ-БД может быть вариантом лечения первой линии, а не просто средством спасения. мера для пациентов со злокачественной дистальной билиарной обструкцией.