Endoskopisk ultralyd og endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi for ondartet distal biliær obstruksjon

Den nåværende kurative behandlingen for pasienter med okklusjon av den distale felles gallegangen ved kreft i bukspyttkjertelen er pancreaticoduodenectomy (Whipple-prosedyre). Dessverre har mer enn 80 % av pasientene lokalt avansert eller metastatisk sykdom som krever neoadjuvant eller palliativ behandling. Målene for biliær drenering ved lokalt avansert eller metastatisk kreft i bukspyttkjertelen er å lindre obstruktiv gulsott og senke serumbilirubin før systemisk kjemoterapi. I tillegg til å løse opp gulsott og tilhørende kløe, forbedrer biliær drenering anoreksi, fordøyelsesbesvær og livskvalitet (1, 2). Endoskopisk tilnærming ved hjelp av retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) og plassering av biliær stent er det foretrukne behandlingsalternativet for palliasjon av ondartet obstruktiv gulsott. Endoskopisk biliær drenasje er sikrere enn kirurgisk bypass, med endoskopisk plassering av en plast- eller metallstent som har lavere relativ risiko for komplikasjoner (3). Når det utføres av eksperter, har ERCP gunstige (80-90 %) kortsiktige (<90 dager) suksessrater ved malign distal galleobstruksjon (1-3). Frekvensen av ERCP-assosierte bivirkninger (AE) er 5-27 % (4-7) og inkluderer pankreatitt, blødning, infeksjon, perforering og sjelden død.

I en nylig revisjon av 524 påfølgende pasienter med en intakt papilla som gjennomgikk ERCP ved en tertiær endoskopienhet, hadde 49 (9,4 %) et tidligere mislykket forsøk på et eksternt anlegg, og mer enn 80 % av disse feilene var i en distal situasjon. ondartet striktur (8). Kreft i bukspyttkjertelhodet eller ucinert prosess kan forårsake omfattende ampullær betennelse som utelukker vellykket gallekanylering ved bruk av standardteknikker. Under slike omstendigheter utføres avanserte teknikker som nålekniv-sfinkterotomi, dual wire-teknikk, transpapillær pankreas-sfinkterotomi og kanylering over en pankreaskanalstent for å få tilgang til gallegangen (9, 10). Mens den tekniske suksessraten for avanserte teknikker i eksperthender er mer enn 85 %, er prosedyren assosiert med en AE-rate på ca. 10-20 % (9-11).

Når ERCP er teknisk mislykket, blir pasienter vanligvis henvist til intervensjonsradiologi-veiledet perkutan transhepatisk biliær drenasje (PTBD). PTBD er vanligvis en flertrinnsprosedyre som involverer innledende plassering av et eksternt dreneringskateter etterfulgt av intern transpapillær stentplassering. Når den distale gallegangen er alvorlig sammensnøret eller når det intrahepatiske gallesystemet ikke er utvidet, er PTBD mislykket og påtreffes hos ca. 5-15 % av pasientene med kreft i bukspyttkjertelen (12). Hyppigheten av kort- og langsiktige PTBD-relaterte bivirkninger er henholdsvis 5-10 % og 20-30 % (12-14). Mens de fleste kortvarige bivirkningene skyldes infeksjon og blødning, skyldes de langvarige bivirkningene stentdysfunksjon som krever hyppige reinnleggelser (12-14).

Mer nylig har EUS-guidet biliær drenering (EUS-BD) dukket opp som et nytt alternativ til PTBD og ERCP for biliær dekompresjon når avanserte kanyleringsteknikker mislykkes. EUS-BD er en minimalt invasiv teknikk der ekstrahepatisk felles gallegang (choledochoduodenostomi) eller intrahepatisk gallegang (hepatogastrostomi) punkteres under EUS-veiledning og etter transmural dilatasjon settes en stent ut for galledrenasje.

De potensielle fordelene med EUS-BD er tredelt. For det første kan EUS-BD utføres fra flere ruter i magen og tolvfingertarmen. Duodenal stenose er derfor ikke en begrensning for galletilgang. For det andre er risikoen for pankreatitt etter inngrepet lav, ettersom galletilgangen oppnås fjernt fra den store duodenalpapillen. For det tredje, siden den utplasserte stenten ikke krysser svulsten, kan dens åpenhet være lengre. I en nylig studie av 95 pasienter med mislykket ERCP eller utilgjengelig papilla, var direkte EUS-veiledet galledrenasje vellykket hos 86 % av pasientene med en AE-rate på 10,5 % som inkluderte pankreatitt, blødning, perforasjon, gallelekkasje og infeksjon (15). De fleste bivirkningene ble behandlet konservativt uten behov for aggressive behandlingstiltak. I en annen liten, randomisert studie med 25 pasienter med inoperabel ondartet biliær obstruksjon, var det ingen forskjell i klinisk suksess, AE og kostnader mellom pasienter randomisert til EUS-BD eller PTBD (16). I en nylig retrospektiv studie av 208 pasienter med ondartet obstruktiv gulsott behandlet med ERCP eller EUS-BD rettet gallemetallstentplassering, var det ingen forskjell i graden av teknisk suksess (>90 % i begge kohorter) eller AE (8,65 % i begge kohorter). kohorter) mellom grupper (17). Pasienter som gjennomgikk ERCP hadde imidlertid 5 % forekomst av pankreatitt etter prosedyren sammenlignet med 0 % i EUS-BD-kohorten. Gitt disse lovende resultatene, praktiseres EUS-BD for tiden som en gratis terapi som tillater galledrenasje når det oppstår teknisk feil ved ERCP. EUS-BD og PTBD har vist seg å være sammenlignbare i effektivitet etter mislykket ERCP, men pasienter som gjennomgikk PTBD hadde høyere forekomst av bivirkninger og trengte ytterligere intervensjoner (19).

PTBD og EUS-BD har vist seg å være like effektive behandlingsalternativer (16). Effektiviteten av behandlingsresultater mellom EUS-BD og ERCP må evalueres. Siden behandlingsresultatene og sikkerhetsprofilen til EUS-BD er sammenlignbar med ERCP og fordi EUS-BD er vellykket hos mer enn 85 % av pasientene med mislykket ERCP, kan EUS-BD være et førstelinjebehandlingsalternativ og ikke bare en redning tiltak for pasienter med ondartet distal biliær obstruksjon.