Ultrasonido endoscópico y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para la obstrucción biliar distal maligna

El tratamiento curativo actual para pacientes con oclusión del colédoco distal por cáncer de páncreas es la duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple). Desafortunadamente, más del 80% de los pacientes tienen enfermedad localmente avanzada o metastásica que requiere tratamiento neoadyuvante o paliativo. Los objetivos del drenaje biliar en el contexto del cáncer de páncreas metastásico o localmente avanzado son paliar la ictericia obstructiva y reducir la bilirrubina sérica antes de la quimioterapia sistémica. Además de resolver la ictericia y el prurito asociado, el drenaje biliar mejora la anorexia, la indigestión y la calidad de vida (1, 2). El abordaje endoscópico mediante colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) y colocación de stent biliar es la opción de tratamiento preferida para paliar la ictericia obstructiva maligna. El drenaje biliar endoscópico es más seguro que el bypass quirúrgico, ya que la colocación endoscópica de un stent de plástico o metal tiene un riesgo relativo menor de complicaciones (3). Cuando la realizan expertos, la CPRE tiene tasas de éxito favorables (80-90 %) a corto plazo (<90 días) en el contexto de una obstrucción biliar distal maligna (1-3). La tasa de eventos adversos asociados con la CPRE es del 5 al 27 % (4 a 7) e incluye pancreatitis, sangrado, infección, perforación y, en raras ocasiones, la muerte.

En una auditoría reciente de 524 pacientes consecutivos con una papila intacta que se sometieron a una CPRE en una unidad de endoscopia terciaria, 49 (9,4 %) tuvieron un intento fallido previo en un centro externo y más del 80 % de estos fracasos se produjeron en el contexto de una cirugía distal. estenosis maligna (8). El cáncer en la cabeza del páncreas o en el proceso uncinado puede causar una inflamación extensa de la ampolla que impide la canulación biliar exitosa usando técnicas estándar. En tales circunstancias, se realizan técnicas avanzadas como la esfinterotomía con bisturí, la técnica de doble alambre, la esfinterotomía pancreática transpapilar y la canulación sobre un stent del conducto pancreático para acceder al conducto biliar (9, 10). Si bien la tasa de éxito técnico para técnicas avanzadas en manos expertas es superior al 85 %, el procedimiento se asocia con una tasa de EA de alrededor del 10-20 % (9-11).

Cuando la CPRE es técnicamente infructuosa, los pacientes suelen ser derivados para un drenaje biliar transhepático percutáneo (PTBD) guiado por radiología intervencionista. El PTBD suele ser un procedimiento de varios pasos que implica la colocación inicial de un catéter de drenaje externo seguido de la colocación de un stent transpapilar interno. Cuando el conducto biliar distal está severamente estenosado o cuando el sistema biliar intrahepático no está dilatado, el PTBD no tiene éxito y se encuentra en aproximadamente el 5-15% de los pacientes con cáncer de páncreas (12). La tasa de EA relacionados con PTBD a corto y largo plazo es del 5 al 10 % y del 20 al 30 %, respectivamente (12 a 14). Mientras que la mayoría de los EA a corto plazo se deben a infección y hemorragia, los EA a largo plazo se deben a una disfunción del stent que requiere reingresos frecuentes (12-14).

Más recientemente, el drenaje biliar guiado por EUS (EUS-BD) ha surgido como una nueva alternativa a la PTBD y la CPRE para la descompresión biliar cuando fallan las técnicas de canulación avanzadas. EUS-BD es una técnica mínimamente invasiva en la que se perfora el conducto biliar común extrahepático (coledocoduodenostomía) o el conducto biliar intrahepático (hepatogastrostomía) bajo la guía de EUS y, después de la dilatación transmural, se despliega un stent para el drenaje biliar.

Las ventajas potenciales de EUS-BD son tres. En primer lugar, EUS-BD se puede realizar desde múltiples vías en el estómago y el duodeno. Por lo tanto, la estenosis duodenal no es una limitación para el acceso biliar. En segundo lugar, como el acceso biliar se logra lejos de la papila duodenal mayor, el riesgo de pancreatitis posterior al procedimiento es bajo. En tercer lugar, como el stent desplegado no atraviesa el tumor, su permeabilidad podría ser mayor. En un estudio reciente de 95 pacientes con CPRE fallida o papila inaccesible, el drenaje biliar directo guiado por USE tuvo éxito en el 86 % de los pacientes con una tasa de EA del 10,5 % que incluía pancreatitis, hemorragia, perforación, fuga de bilis e infección (15). La mayoría de los EA se manejaron de forma conservadora sin necesidad de medidas de tratamiento agresivas. En otro pequeño ensayo aleatorizado de 25 pacientes con obstrucción biliar maligna inoperable, no hubo diferencia en el éxito clínico, los EA y los costos entre los pacientes aleatorizados a EUS-BD o PTBD (16). En un estudio retrospectivo reciente de 208 pacientes con ictericia obstructiva maligna tratados mediante CPRE o colocación de stent biliar metálico dirigido por EUS-BD, no hubo diferencia en las tasas de éxito técnico (>90 % en ambas cohortes) o EA (8,65 % en ambas cohortes). cohortes) entre grupos (17). Sin embargo, los pacientes que se sometieron a CPRE tuvieron una incidencia del 5 % de pancreatitis posterior al procedimiento en comparación con el 0 % en la cohorte EUS-BD. Dados estos resultados prometedores, EUS-BD se practica actualmente como una terapia complementaria que permite el drenaje biliar cuando se encuentra una falla técnica en la CPRE. Se ha demostrado que EUS-BD y PTBD tienen una eficacia comparable después de una CPRE fallida; sin embargo, los pacientes que se sometieron a PTBD tuvieron tasas más altas de eventos adversos y requirieron intervenciones adicionales (19).

PTBD y EUS-BD han demostrado ser opciones de tratamiento igualmente efectivas (16). Es necesario evaluar la eficacia de los resultados del tratamiento entre EUS-BD y CPRE. Dado que los resultados del tratamiento y el perfil de seguridad de la EUS-BD son comparables a los de la CPRE y dado que la EUS-BD tiene éxito en más del 85 % de los pacientes con una CPRE fallida, la EUS-BD podría ser una opción de tratamiento de primera línea y no solo un rescate. Medida para pacientes con obstrucción biliar distal maligna.