Endoskopowa ultrasonografia i endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna w leczeniu złośliwej dystalnej niedrożności dróg żółciowych

Aktualnym sposobem leczenia chorych z niedrożnością dystalnego przewodu żółciowego wspólnego przez raka trzustki jest pankreatoduodenektomia (zabieg Whipple'a). Niestety ponad 80% chorych ma miejscowo zaawansowaną lub przerzutową chorobę wymagającą leczenia neoadjuwantowego lub paliatywnego. Celem drenażu dróg żółciowych w przypadku miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka trzustki jest złagodzenie żółtaczki obturacyjnej i obniżenie stężenia bilirubiny w surowicy przed chemioterapią ogólnoustrojową. Oprócz rozwiązania żółtaczki i związanego z nią świądu, drenaż żółci poprawia anoreksję, niestrawność i jakość życia (1, 2). Dostęp endoskopowy za pomocą cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) i stentowania dróg żółciowych jest preferowaną opcją leczenia paliatywnego w przypadku złośliwej żółtaczki obturacyjnej. Endoskopowy drenaż dróg żółciowych jest bezpieczniejszy niż pomostowanie chirurgiczne, ponieważ endoskopowe umieszczenie plastikowego lub metalowego stentu wiąże się z mniejszym względnym ryzykiem powikłań (3). Wykonywana przez ekspertów ERCP ma korzystne (80-90%) krótkoterminowe (<90 dni) wskaźniki powodzenia w przypadku złośliwej niedrożności dystalnych dróg żółciowych (1-3). Częstość zdarzeń niepożądanych (AE) związanych z ERCP wynosi 5-27% (4-7) i obejmuje zapalenie trzustki, krwawienie, infekcję, perforację i rzadko zgon.

W niedawnej kontroli 524 kolejnych pacjentów z nienaruszoną brodawką, którzy przeszli ERCP na oddziale endoskopii trzeciego stopnia, 49 (9,4%) miało wcześniej nieudaną próbę w placówce zewnętrznej, a ponad 80% tych niepowodzeń miało miejsce w dystalnej zwężenie złośliwe (8). Rak głowy trzustki lub wyrostka brodawkowatego może powodować rozległe zapalenie bańki, które uniemożliwia pomyślne kaniulacji dróg żółciowych przy użyciu standardowych technik. W takich okolicznościach w celu uzyskania dostępu do przewodu żółciowego wykonuje się zaawansowane techniki, takie jak sfinkterotomia igłowa, technika podwójnego drutu, przezbrodawkowa sfinkterotomia trzustki i kaniulacja przez stent przewodu trzustkowego (9, 10). Podczas gdy wskaźnik sukcesu technicznego zaawansowanych technik w rękach ekspertów wynosi ponad 85%, procedura wiąże się ze wskaźnikiem AE wynoszącym około 10-20% (9-11).

Gdy ERCP jest technicznie nieskuteczny, pacjenci są zwykle kierowani na interwencyjny przezskórny przezwątrobowy drenaż żółciowy (PTBD) pod kontrolą radiologii interwencyjnej. PTBD jest zwykle procedurą wieloetapową, która obejmuje wstępne umieszczenie zewnętrznego cewnika drenażowego, a następnie wewnętrzne umieszczenie stentu przezbrodawkowego. Gdy dystalny przewód żółciowy jest silnie zwężony lub gdy wewnątrzwątrobowy układ żółciowy nie jest poszerzony, PTBD jest nieskuteczne i występuje u około 5-15% chorych na raka trzustki (12). Odsetek krótko- i długoterminowych AE związanych z PTBD wynosi odpowiednio 5-10% i 20-30% (12-14). Podczas gdy większość krótkoterminowych zdarzeń niepożądanych jest spowodowana infekcją i krwawieniem, długoterminowe zdarzenia niepożądane są spowodowane dysfunkcją stentu wymagającą częstych ponownych hospitalizacji (12-14).

Niedawno drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS (EUS-BD) stał się nową alternatywą dla PTBD i ERCP w dekompresji dróg żółciowych, gdy zawiodły zaawansowane techniki kaniulacji. EUS-BD to małoinwazyjna technika polegająca na nakłuciu przewodu żółciowego pozawątrobowego wspólnego (choledochoduodenostomia) lub przewodu żółciowego wewnątrzwątrobowego (hepatogastrostomia) pod kontrolą EUS, a po rozszerzeniu przezściennym zakłada się stent w celu drenażu dróg żółciowych.

Potencjalne zalety EUS-BD są potrójne. Po pierwsze, EUS-BD można wykonać z wielu dróg w żołądku i dwunastnicy. Zatem zwężenie dwunastnicy nie stanowi ograniczenia dostępu do dróg żółciowych. Po drugie, ponieważ dostęp do dróg żółciowych uzyskuje się z dala od brodawki większej dwunastnicy, ryzyko wystąpienia pozabiegowego zapalenia trzustki jest niskie. Po trzecie, ponieważ założony stent nie przechodzi przez guz, jego drożność mogłaby być dłuższa. W niedawnym badaniu obejmującym 95 pacjentów z nieudaną ECPW lub niedostępną brodawką bezpośredni drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS był skuteczny u 86% pacjentów z częstością AE wynoszącą 10,5%, która obejmowała zapalenie trzustki, krwawienie, perforację, wyciek żółci i infekcję (15). Większość zdarzeń niepożądanych była leczona zachowawczo, bez potrzeby stosowania agresywnych środków terapeutycznych. W innym małym, randomizowanym badaniu z udziałem 25 pacjentów z nieoperacyjną złośliwą niedrożnością dróg żółciowych nie stwierdzono różnic w powodzeniu klinicznym, zdarzeniach niepożądanych i kosztach między pacjentami przydzielonymi losowo do EUS-BD lub PTBD (16). W niedawnym badaniu retrospektywnym obejmującym 208 pacjentów ze złośliwą żółtaczką obturacyjną leczonych metodą ERCP lub EUS-BD wszczepieniem metalowego stentu do dróg żółciowych nie stwierdzono różnicy we wskaźnikach powodzenia technicznego (>90% w obu kohortach) ani zdarzeń niepożądanych (8,65% w obu kohortach) kohorty) pomiędzy grupami (17). Jednak u pacjentów poddanych ERCP częstość występowania zapalenia trzustki po zabiegu wyniosła 5% w porównaniu z 0% w kohorcie EUS-BD. Biorąc pod uwagę te obiecujące wyniki, EUS-BD jest obecnie praktykowana jako terapia uzupełniająca, która umożliwia drenaż żółciowy w przypadku awarii technicznej podczas ECPW. Wykazano, że EUS-BD i PTBD są porównywalne pod względem skuteczności po nieudanej ECPW, jednak pacjenci poddani PTBD mieli wyższy odsetek zdarzeń niepożądanych i wymagali dodatkowych interwencji (19).

PTBD i EUS-BD okazały się równie skutecznymi opcjami leczenia (16). Należy ocenić skuteczność wyników leczenia między EUS-BD a ERCP. Ponieważ wyniki leczenia i profil bezpieczeństwa EUS-BD są porównywalne z ECPW i ponieważ EUS-BD jest skuteczne u ponad 85% pacjentów z niepowodzeniem ECPW, EUS-BD może być opcją leczenia pierwszego rzutu, a nie tylko ratunkiem środek dla pacjentów ze złośliwą dystalną niedrożnością dróg żółciowych.