耳鼻咽喉科手術における単一モード鎮痛法とマルチモード鎮痛法を比較した場合の小児科における緊急興奮と疼痛スコア

学習場所:

フロリダ州オーランドのヌムール小児病院 (プライマリ サイト) フロリダ州ジャクソンビルのウルフソン小児病院 (ヌムール ジャクソンビル サテライト サイト)

研究デザイン:

前向きランダム化研究 患者総数: 150

方法と材料: 150 人の患者がランダムに 50 人の患者からなる 3 つのグループに分けられます。 各グループにはセボフルランによる麻酔導入と麻酔維持が行われます。 現在、吸入導入に最も一般的に使用されているセボフルランは、他の揮発性麻酔薬よりも気管気管支樹への刺激が少なく、小児麻酔導入の標準と考えられているため、麻酔導入に使用される予定です。 これら 3 つのグループ (研究部門) は次のように識別されます。

グループ A: IV フェンタニル + IV アセトアミノフェンおよび経口プラセボのマルチモーダル鎮痛 グループ B: IV フェンタニル + PO アセトアミノフェンおよび IV プラセボのマルチモーダル鎮痛 グループ C: IV フェンタニル + 経口プラセボおよび IV プラセボの単一モード鎮痛 術前手順: 研究薬局には、以下のランダム化基準があります: 患者の手術日より前。薬局は、A. IV タイレノールと経口プラセボ、B. IV プラセボと経口タイレノール、または C. IV プラセボと経口プラセボの 3 つのランダム化シナリオに基づいて、適切な医薬品を含む研究キットを組み立てます。 キットは薬局に保管され、他の研究チームメンバーからは見えない方法で識別されます。 手術当日（患者投与日）に、盲検化された研究チームメンバーは、署名された研究同意書と、研究薬の投与量の計算に使用される患者の体重を薬剤師に提出します。 次に、薬剤師は、ランダムなアプローチで、患者を 3 つの試験群のうちの 1 つに割り当てます。 ランダム化は、動的骨壷技術を用いたバイアスコイン法に基づいた方法を使用して実行されます。 研究群が決定されたら、対応するキットを使用して患者の体重に応じて研究薬を調製します。 盲検化され、ランダム化された研究キットの情報は、パスワードでアクセスできるロックされた Excel スプレッドシートに保存され、薬局チームのメンバーのみが利用できます。 すべての治験薬は、盲検の治験チームメンバーに調剤する前に、認可された薬剤師によってチェックおよび検証されます。

研究対象の患者は誰も鎮静のための前投薬を受けません。 ヌムール小児病院（NCH）では、手術室への患者の搬送を容易にし、分離不安を軽減するために、麻酔導入時に親の立ち会いを認めているため、前投薬は標準治療ではありません。 ウルフソン小児病院では、治験患者の親の付き添いを許可する予定だ。 親の立ち会いは、鎮静前投薬の適切な代替手段です。 術前エリアでは、すべての患者に匿名化された PO シロップが投与されます。 シロップは薬局で調製され、PO アセトアミノフェン グループの場合はアセトアミノフェン (15 mg/kg ～ 160 mg/5mL 製造元: Major Pharmaceuticals) とプラセボ風味のシロップ (製造元: Humco、成分: スクロース 82.3%、精製水、他の 2 つのグループには、人工香料、防腐剤としての 0.1% 安息香酸ナトリウム、臨界酸、FDC Red #40、および不活性成分)。 このアプローチにより、周術期スタッフおよび患者/親/保護者の失明が維持されます。

術中手順および術中鎮痛の投与: 麻酔導入前に導入前のバイタルサインが検査され、ASA 標準モニターが適用されます。 標準的な ASA モニターには、血圧、ECG、パルスオキシメトリー、etCO2 が含まれます

測定、呼吸数、体温。 麻酔の導入は、10 Lpm の新鮮なガス流で亜酸化窒素 (70%) および酸素 (30%) 中のセボフルラン (8 vol%) を吸入することによって達成されます。 気管内挿管を容易にするために、IV が確立され、プロポフォール 2mg/Kg が投与されます。 挿管後、すべての子供にはフェンタニル (West Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg が投与されます。 IV フェンタニルは、この種の手術の鎮痛療法の標準治療と考えられています。 術中麻酔チームは非オピオイド IV 鎮痛剤の使用を知らされず、挿管後、薬局が用意した匿名化輸液を投与します (薬局はアセトアミノフェンの IV 製剤を盲検にし、すべての薬局の処方は規則 797 の配合基準に従う)。これは、0.9% 生理食塩水 (Baxter Pharmaceuticals)、対照群にはプラセボ、IV アセトアミノフェン群には IV アセトアミノフェン (15 mg/kg、～1000mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) で構成されます。 最大単回用量は 750 mg で、24 時間の最大用量はこの 24 時間で 3,750 mg を超えません。 この製品は、メーカーの推奨に従って 15 分間注入されます。 麻酔維持のために、小児にはセボフルラン（最大2.0±0.2）が投与されます。 MAC、年齢調整済み）、半閉鎖円呼吸システムを使用し、2 L/min の一定の新鮮なガス流量（酸素と混合された空気の最大 FIO2 が 30%）。 正常炭酸ガス濃度 (ET-CO2 32 ～ 38 mmHg) を維持するために換気が制御されます。 外科的刺激に対する血行力学的反応がベースラインより20％を超える場合には、麻酔科医の裁量により、すべてのグループに用量あたり0.5μg/Kg IVの増量でフェンタニルの追加用量を投与することができる。 扁桃摘出術/扁桃摘出術およびアデノイド切除術/アデノイド切除術のマウスギャグの除去が手術の終了と定義されます。 この時点で、吸入麻酔薬は中止されます。 フレッシュガス流量は 8 Lpm、100% 酸素に増加します。 正常な換気が達成され、咳や嘔吐反射が回復した場合、気管抜管が行われます。

スクリーニング/同意プロセス: 参加候補者は特定され、耳鼻咽喉科クリニックで参加する耳鼻咽喉科外科医から研究および登録基準に関する基本情報を受け取ります。 研究への参加に関心のある家族には、署名されていない同意書のコピーが渡されます。 麻酔科医は、適格な小児の PP 同意と同意を取得します。 すべての同意書の署名と日付のコピーが保護者に渡されます。

術中の標準化と手順: 手術手技は標準化され、同じ手術手技を共有する臨床現場ごとに 2 人の外科医からなる限られたグループが臨床段階の開始時に合意されます。 この技術はテフロンブレード焼灼のみで構成され、扁桃周囲への局所麻酔薬の注射は必要ありません。 研究に関与する麻酔医の数は、臨床施設ごとに 2 人の麻酔科医に限定されます。

術後の疼痛管理アプローチは、中等度から重度の疼痛に対してはフェンタニル（0.​​5μg/Kg IV/効果に応じて用量調節）に限定される。 軽度から中程度の術後疼痛に対しては、イブプロフェン (10mg/Kg) の経口投与が指示されます。 術後回復スタッフは、施設ごとに訓練を受けた PACU 看護師を最大 3 名に制限し、生後 24 か月から 4 歳までの患者には FLACC スケールを使用し、評価時に鎮静状態の患者を使用します。4 ～ 7 歳の患者には Wong-Baker FACES を使用します。 7 歳以上の患者の場合は、痛みのレベルを評価するために数値疼痛スコアを使用します。 臨床的興奮興奮/せん妄 (EA) のエピソードは、救急治療を受けます。 この治療は、デクスメデトミジン 0.5 ～ 1.0 mcg/Kg の IV で構成されます。

年齢、性別、身長、体重、手術方法、手術期間、使用した術中薬剤、麻酔の曝露および抜管までの中止時間は、各患者について文書化されます。 盲目のPACU看護師が患者を監視します。 麻酔後のユニットモニタリング基準は、ECG、血圧、パルスオキシメトリー、呼吸数を 5 分ごとに 3 回測定し、その後は退院まで 15 分ごとに測定します。 体温はユニット到着時および1時間ごと、または必要に応じて測定されます。 すべての患者は、麻酔後治療室からの退院の準備が整っているかどうかを評価する Aldrete スコアについて評価されます。 PACU 看護師は、PAED スケールを使用して興奮の程度を記録し、生後 24 か月から 4 歳までの患者および評価時に鎮静されている患者には FLACC、4 歳から 4 歳までの患者には Wonk-Baker FACES のいずれかを使用して疼痛スコアを測定および記録します。 7 歳および非言語患者、および PACU への入院時および 7 歳以上の患者の数値疼痛スコア、および入院後約 1 時間または PACU からの退院までのいずれか早い方まで 15 分ごと。 これらの看護師は全員、PAED スケールの使用経験があります。 3つあります。 PACU 参加看護師を対象とした各臨床現場での 2 時間の研究研修セッション。 この研究に割り当てられた PACU 看護師は、修正 Aldrete スコア (呼吸、酸素飽和度、意識、循環、活動) を選択し、有害事象を記録します。

監視手順:

研究チームは、研究手順を実施する前にインフォームドコンセントが得られていること、すべての被験者が適格基準を満たしていること、そして研究がIRB承認の研究プロトコールに従って実施されていることを保証します。

SAE および AE の収集と報告:

この研究では、次の標準 AE 定義が使用されます。

有害事象: 医療または処置に関連しているとみなされるかどうかに関係なく、医療または処置の使用に一時的に関連する好ましくない意図しない兆候、症状、または疾患。

重篤な有害事象: 以下のいずれかの結果をもたらす AE:

• 生命を脅かす出来事
• 入院または入院の延長を必要とする事態
• 死
• 先天異常
• 持続的または重大な障害/無能力
• 永久的な障害/損傷を防ぐために必要な介入

特定された AE は、判明するとリアルタイムでキャプチャされます。 救急外来や外来診療所への来院につながる有害事象は、再入院監視プログラムを通じて各施設で監視され、品質安全責任者によって麻酔科に報告されます。 さらに、すべての AE は、オーランドでは Nemours IRB AE 報告ガイドラインに従って報告され、ジャクソンビルでは Baptist Health IRB AE ガイドラインに従って報告されます。

AE の治療:

重篤な有害事象または重篤な重篤な有害事象が認められる症候性事象の場合、無作為化プロセスで割り当てられた薬剤が入っている封印された封筒にアクセスすることで盲検化を解くことができ、適切な治療が開始されます。 これらの患者は研究から撤退するが、臨床チームと研究チームは安全性情報の収集を続ける。 このデータは安全性データベースに組み込まれ、月例会議で報告されます。 ネムールは、必要に応じて、研究関連の傷害について参加者が治療を受けることを保証します。

改善策:

臨床的興奮興奮/せん妄 (EA) のエピソードは、救急治療を受けます。 この治療は、前述のように、デクスメデトミジン 0.5 ～ 1.0 mcg/Kg の IV で構成されます。

すべての患者は、最後の投与後 6 時間以内に次のアセトアミノフェンの投与を開始しないよう指示されます。 この用量は、術中 IV 点滴投与の時間と相関します。

すべての退院患者には手術後 24 時間以内に経過観察のための電話が届きます。

• 規制文書の遵守および研究データの正確性と完全性は、内部研究チームの品質保証プロセスを通じて監視されます。
• 治験中の機密保持は、参加者を特定できるデータを安全な場所に確保することによって維持されます。