Emergence agitation og smertescore i pædiatri ved sammenligning af enkeltmodal vs multimodal analgesi til ØNH-kirurgi

Studiested:

Nemours Children's Hospital, Orlando, Florida (primært sted) Wolfson Children's Hospital, Jacksonville, Florida (Nemours Jacksonville Satellite Site)

Studere design:

Prospektivt randomiseret studie Samlet antal patienter: 150

Metoder og materialer: 150 patienter vil blive tilfældigt opdelt i tre grupper på 50 patienter. Hver gruppe vil modtage sevofluran-induktion og vedligeholdelse af anæstesi. Sevofluran, som i øjeblikket er det mest almindeligt anvendte middel til inhalationsinduktion, vil blive brugt til induktion af anæstesi, da det er mindre irriterende for tracheobronkialtræet end andre flygtige anæstesimidler og betragtes som standarden for pædiatrisk induktionsanæstesi. Disse tre grupper, (studiearme), identificeres som følger:

Gruppe A: multimodal analgesi af IV fentanyl plus IV acetaminophen og oral placebo Gruppe B: multimodal analgesi af IV fentanyl plus PO acetaminophen og IV placebo Gruppe C: Enkeltmodal analgesi af IV fentanyl plus oral placebo og IV placebo Præoperativt procedurer: Forskningsapoteket vil have følgende standarder for randomisering: før patientens operationsdato; apoteket vil samle undersøgelsessæt til at indeholde de passende lægemidler baseret på de 3 randomiseringsscenarier: A. IV Tylenol og oral placebo, B. IV placebo og oral Tylenol eller C. IV placebo og oral placebo. Sættene vil blive opbevaret på apoteket og identificeret på en blind måde fra andre undersøgelsesteammedlemmer. På operationsdagen (patientdoseringsdagen) vil et blindet studieteammedlem give det underskrevne studiesamtykke til farmaceuten sammen med patientens vægt, der skal bruges til at beregne doser af undersøgelseslægemidlet. Farmaceuten vil derefter tildele patienten til 1 ud af 3 undersøgelsesarme i en tilfældig tilgang. Randomisering vil blive udført ved at bruge en metode baseret på den biased coin metode ved brug af en dynamisk urneteknik. Når undersøgelsesarmen er blevet bestemt, vil det tilsvarende sæt blive brugt til at forberede undersøgelseslægemidlerne efter patientvægt. De blindede, randomiserede undersøgelseskitoplysninger vil blive opbevaret i et låst Excel-regneark med adgangskodeadgang, kun tilgængeligt for medlemmer af apotekets team. Alle undersøgelseslægemidler vil blive kontrolleret og verificeret af en autoriseret farmaceut før udlevering til et blindet studieteammedlem.

Ingen af ​​undersøgelsespatienterne vil modtage præmedicinering til sedation. Præmedicinering er ikke en standardbehandling på Nemours Børnehospital (NCH), da NCH tillader forældres tilstedeværelse under induktion af anæstesi for at lette transporten af ​​patienten til operationsstuen og mindske separationsangst. Wolfson Children's Hospital vil tillade forældres tilstedeværelse for undersøgelsespatienter. Forældrenes tilstedeværelse er en passende erstatning for sedationspræmedicinering. I det præoperative område vil alle patienter modtage en afidentificeret PO sirup. Siruppen vil blive tilberedt af apoteket og vil indeholde acetaminophen (15 mg/kg -160mg/5ml Producent: Major Pharmaceuticals), til PO acetaminophen-gruppen og placebo-smagsirup (Producent: Humco, Ingredienser: Saccharose 82,3%, renset vand, Kunstige smagsstoffer, 0,1 % natriumbenzoat som konserveringsmiddel, kritisk syre, FDC Red #40 og inerte ingredienser) til de to andre grupper. Denne tilgang vil opretholde blindhed hos det perioperative personale og patienter/forældre/værger.

Intraoperative procedurer og administration af intra-op analgesi: Før induktion af anæstesi vil pre-induktionens vitale tegn blive gennemgået, og ASA standardmonitorer vil blive anvendt. Standard ASA-monitorer inkluderer blodtryk, EKG, pulsoxymetri, etCO2

Måling, åndedrætsfrekvens og temperatur. Induktion af anæstesi vil blive opnået via inhalation af sevofluran (8 vol %) i dinitrogenoxid (70 %) og oxygen (30 %) ved en frisk gasstrøm på 10 Lpm. En IV vil blive etableret, og propofol 2mg/Kg vil blive administreret for at lette endotracheal intubation. Efter intubation vil alle børn modtage fentanyl (West-Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. IV Fentanyl anses for at være standardbehandling for analgesi til disse typer operationer. Intraoperativt anæstesiteam vil blive blindet for brugen af ​​non-opioid IV-analgesi og vil administrere en apoteksfremstillet de-identificeret infusion (apoteket vil blinde IV-formuleringen af ​​acetaminophen, og alle apoteksformuleringer vil følge regulativ 797-sammensætningsstandarder), efter intubation som vil bestå af 0,9 % normalt saltvand (Baxter Pharmaceuticals), placebo til kontrolgrupper og IV acetaminophen (15 mg/kg, - 1000mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) til IV acetaminophen-gruppen. Den maksimale enkeltdosis vil være 750 mg med en 24-timers maksimal dosis, der ikke må overstige 3.750 mg i denne 24-timers periode. Produktet vil trække i 15 minutter som anbefalet af producenten. Til vedligeholdelse af anæstesi vil børn modtage sevofluran (maksimalt 2,0±0,2 MAC, aldersjusteret) med en konstant frisk gasstrøm på 2 L/min (maksimalt FIO2 på 30 % luft blandet med ilt), ved brug af et halvlukket cirkulært åndedrætssystem. Ventilationen vil blive kontrolleret for at opretholde normocapni (ET-CO2 32-38 mmHg). Yderligere doser af fentanyl kan efter anæstesiologs skøn administreres i alle grupper i trin på 0,5 mcg/kg IV pr. dosis for hæmodynamisk respons på kirurgisk stimulation større end 20 % over baseline. Fjernelse af munden for tonsillektomi/tonsillektomi og adenoidektomi/adenoidektomi vil blive defineret som afslutningen af ​​operationen. På dette tidspunkt vil inhalationsbedøvelse blive afbrudt. Frisk gasflow øges til 8 Lpm, 100 % oxygen. Tracheal ekstubation vil blive udført, når normal ventilation er opnået, og hoste eller gag refleks er genvundet.

Screening/samtykkeproces: Potentielle deltagere vil blive identificeret og modtage grundlæggende information om undersøgelsen og tilmeldingskriterierne på ØNH-klinikken af ​​deltagende ØNH-kirurger. En kopi af et ikke-underskrevet samtykke vil blive givet til de familier, der er interesserede i at deltage i undersøgelsen. Anæstesilæger vil indhente PP-samtykke og samtykke for berettigede børn. En underskrevet og dateret kopi af alle samtykkeerklæringer vil blive givet til forældrene.

Intraoperativ standardisering og procedurer: Den kirurgiske teknik vil blive standardiseret og en begrænset gruppe på to kirurger pr. klinisk sted, som deler samme kirurgiske teknik, som vil blive aftalt ved starten af ​​den kliniske fase. Denne teknik vil kun bestå af teflon-bladskautering og kræver ingen peritonsilær lokalbedøvelsesindsprøjtning. Antallet af anæstesiudbydere involveret i undersøgelsen vil være begrænset til to anæstesilæger pr. klinisk sted.

Den postoperative smertebehandlingstilgang vil være begrænset til fentanyl (0,5 mcg/kg IV/dosis titreret til effekt) ved moderat til svær smerte. Ibuprofen (10mg/Kg) PO vil blive bestilt til mild til moderat postoperativ smerte. Personale efter operation vil være begrænset til maksimalt tre uddannede PACU-sygeplejersker pr. sted og vil bruge FLACC-skalaen for alderen 24 måneder til 4 år og sederede patienter på tidspunktet for vurderingen, Wong-Baker FACES for patienter i alderen 4 til 7 år af alder og non-verbale patienter og Numeric Pain Score for patienter på samme/over 7 år for at vurdere smerteniveau. Episoder med klinisk emergence agitation/delirium (EA), vil modtage redningsbehandling. Denne behandling vil bestå af 0,5 - 1,0 mcg/kg IV dexmedetomidin.

Alder, køn, højde, vægt, procedure, varighed af operationen, anvendte intraoperative midler, eksponering og tidspunkt for seponering af anæstesi til ekstubation vil blive dokumenteret for hver patient. En blindet PACU-sygeplejerske vil overvåge patienten. Post-anæstesi-enhedens overvågningsstandarder består af EKG, blodtryk, pulsoxymetri og respirationsfrekvens hvert 5. minut gange 3 og hvert 15. minut derefter indtil udskrivelse. Temperaturen vil blive opnået ved ankomst til enheden og hver time eller efter behov. Alle patienter vil blive evalueret for Aldrete Score, som vurderer klarhed til udskrivelse fra post-anæstesi afdeling. PACU-sygeplejersken vil registrere graden af ​​agitation ved hjælp af PAED-skalaen og måle og registrere smertescore ved hjælp af enten FLACC for patienter i alderen 24 måneder til 4 år og patienter, der er bedøvet på tidspunktet for vurderingen, Wonk-Baker FACES for patienter 4 til 7 år og non-verbale patienter og numeriske smertescore for patienter lig/over 7 år ved indlæggelse på PACU og hvert 15. minut i ca. 1 time efter indlæggelse eller indtil udskrivelse fra PACU, alt efter hvad der kommer først. Disse sygeplejersker vil alle være erfarne i brugen af ​​PAED-skalaen. Der bliver tre; to-timers studietræningssessioner på hvert klinisk sted for PACU-deltagende sygeplejersker. PACU-sygeplejersker, der er tildelt denne undersøgelse, vil udvælge de modificerede Aldrete-scores (respiration, O2saturation, bevidsthed, cirkulation, aktivitet) og dokumentere bivirkninger

Overvågningsprocedurer:

Undersøgelsesteamet sikrer, at informeret samtykke opnås, inden der udføres forskningsprocedurer, at alle forsøgspersoner opfylder berettigelseskriterierne, og at undersøgelsen udføres i henhold til den IRB-godkendte forskningsprotokol.

Indsamling og rapportering af SAE'er og AE'er:

Til denne undersøgelse anvendes følgende standard AE-definitioner:

Uønsket hændelse: Ethvert ugunstigt og utilsigtet tegn, symptom eller sygdom, der er tidsmæssigt forbundet med brugen af ​​en medicinsk behandling eller procedure, uanset om den anses for at være relateret til den medicinske behandling eller procedure.

Alvorlig bivirkning: Enhver AE, der resulterer i et af følgende udfald:

• Livstruende begivenhed
• Hændelse, der kræver indlæggelse eller forlængelse af indlæggelse
• Død
• Medfødt anomali
• Vedvarende eller betydelig funktionsnedsættelse/inhabilitet
• Nødvendig indgriben for at forhindre varig svækkelse/skade

Identificerede AE'er vil blive fanget i realtid, efterhånden som de bliver kendt. Bivirkninger, der resulterer i besøg på ED og/eller ambulatorier, vil blive overvåget på hvert sted gennem deres genindlæggelsesovervågningsprogram og rapporteret til Anæstesiologisk afdeling af kvalitets- og sikkerhedsansvarlig. Derudover rapporteres alle AE'er i Orlando i henhold til Nemours IRB AE-rapporteringsretningslinjer og i Jacksonville i henhold til Baptist Health IRB AE-retningslinjerne.

Behandling af AE'er:

I tilfælde af en symptomatisk hændelse, hvor en alvorlig uønsket hændelse eller enhver SAE bemærkes, kan blindingen brydes ved at få adgang til en forseglet kuvert, der indeholder de tildelte lægemidler i randomiseringsprocessen, og passende behandling vil blive indledt. Disse patienter vil blive trukket tilbage fra undersøgelsen, men det kliniske og forskerhold vil fortsætte med at indsamle sikkerhedsoplysninger. Disse data vil blive inkluderet i sikkerhedsdatabasen og rapporteret under månedlige møder. Nemours vil sikre, at deltageren modtager behandling, hvis det er nødvendigt, for undersøgelsesrelaterede skader.

Forbedrende foranstaltninger:

Episoder med klinisk emergence agitation/delirium (EA), vil modtage redningsbehandling. Denne behandling vil bestå af 0,5 - 1,0 mcg/Kg IV dexmedetomidin som tidligere nævnt.

Alle patienter vil blive instrueret i ikke at starte den næste dosis acetaminophen før 6 timer efter sidste indgivne dosis. Denne dosis korrelerer med tidspunktet for intraoperativ IV-infusionsadministration.

Alle udskrevne patienter vil blive ringet op inden for 24 timer efter operationen til opfølgning.

• Overholdelse af regulatoriske dokumenter samt undersøgelsesdatas nøjagtighed og fuldstændighed vil blive overvåget gennem en intern kvalitetssikringsproces for undersøgelsesteamet.
• Fortrolighed under hele forsøget opretholdes ved at sikre identificerbare deltagerdata i sikrede,