Показатели возбуждения и боли в педиатрии при сравнении одномодальной и мультимодальной анальгезии при ЛОР-хирургии

Место учебы:

Детская больница Nemours, Орландо, Флорида (основной сайт) Детская больница Wolfson, Джексонвилл, Флорида (дополнительный сайт Nemours в Джексонвилле)

Дизайн исследования:

Проспективное рандомизированное исследование Общее количество пациентов: 150

Методы и материалы: 150 пациентов будут случайным образом разделены на три группы по 50 пациентов. Каждая группа будет получать севофлюран для индукции и поддержания анестезии. Севофлуран, наиболее часто используемый в настоящее время агент для ингаляционной индукции, будет использоваться для индукции анестезии, так как он менее раздражает трахеобронхиальное дерево, чем другие летучие анестетики, и считается стандартом для индукционной анестезии у детей. Эти три группы (группы исследований) определяются следующим образом:

Группа A: мультимодальная анальгезия в/в фентанила плюс в/в ацетаминофен и перорально плацебо Группа B: мультимодальная аналгезия в/в фентанила плюс перорально ацетаминофен и в/в плацебо Группа C: мономодальная анальгезия в/в фентанила плюс перорально плацебо и внутривенно плацебо процедуры: Исследовательская аптека будет иметь следующие стандарты рандомизации: до даты операции пациента; аптека соберет наборы для исследования, содержащие соответствующие лекарственные препараты, на основе 3 сценариев рандомизации: A. В/в плацебо и перорально плацебо, B. В/в плацебо и перорально тайленол или C. В/в плацебо и перорально плацебо. Наборы будут храниться в аптеке и будут идентифицированы вслепую от других членов исследовательской группы. В день операции (день введения дозы пациенту) слепой член исследовательской группы предоставит фармацевту подписанное согласие на исследование, а также вес пациента, который будет использоваться при расчете доз исследуемого препарата. Затем фармацевт случайным образом назначит пациента в 1 из 3 групп исследования. Рандомизация будет проводиться с использованием метода, основанного на методе смещенной монеты с использованием метода динамической урны. После того, как группа исследования будет определена, соответствующий набор будет использоваться для приготовления исследуемых препаратов по весу пациента. Слепая, рандомизированная информация об наборах для исследований будет храниться в заблокированной электронной таблице Excel с доступом по паролю, который будет доступен только членам команды аптек. Все исследуемые препараты будут проверены и подтверждены лицензированным фармацевтом перед тем, как они будут выданы участнику исследовательской группы, который не будет знать о лекарствах.

Ни один из пациентов исследования не будет получать премедикацию для седации. Премедикация не является стандартным лечением в детской больнице Немур (NCH), поскольку NCH позволяет родителям присутствовать во время индукции анестезии, чтобы облегчить транспортировку пациента в операционную и уменьшить тревогу разлуки. Детская больница Вольфсона разрешит родителям присутствовать на исследуемых пациентах. Присутствие родителей является подходящей заменой седативной премедикации. В предоперационной зоне все пациенты будут получать деидентифицированный пероральный сироп. Сироп будет приготовлен в аптеке и будет содержать ацетаминофен (15 мг/кг -160 мг/5 мл Производитель: Major Pharmaceuticals), для пероральной группы ацетаминофена и сироп со вкусом плацебо (Производитель: Humco, ингредиенты: сахароза 82,3%, очищенная вода, искусственные ароматизаторы, 0,1% бензоат натрия в качестве консерванта, критическая кислота, FDC Red #40 и инертные ингредиенты) для двух других групп. Такой подход сохранит слепоту периоперационного персонала и пациентов/родителей/опекунов.

Интраоперационные процедуры и введение интраоперационной анальгезии: Перед индукцией анестезии будут проверены основные показатели жизнедеятельности до индукции и будут применены стандартные мониторы ASA. Стандартные мониторы ASA включают артериальное давление, ЭКГ, пульсоксиметрию, etCO2

Измерение, частота дыхания и температура. Индукция анестезии будет осуществляться путем ингаляции севофлюрана (8 об.%) в закиси азота (70 %) и кислороде (30 %) при потоке свежего газа 10 л/мин. Будет установлен внутривенный катетер и будет введен пропофол 2 мг/кг для облегчения эндотрахеальной интубации. После интубации все дети будут получать фентанил (WestWard Pharmaceuticals) 2 мкг/кг. Внутривенное введение фентанила считается стандартным режимом обезболивания при подобных операциях. Интраоперационная бригада анестезиологов не будет осведомлена об использовании неопиоидной внутривенной анальгезии и будет вводить приготовленную в аптеке обезличенную инфузию (в аптеке будет скрыта форма ацетаминофена для внутривенного введения, и все аптечные формы будут соответствовать стандартам рецептуры правила 797) после интубации. который будет состоять из 0,9% физиологического раствора (Baxter Pharmaceuticals), плацебо для контрольных групп и ацетаминофена внутривенно (15 мг/кг, - 1000 мг/100 мл Mallinckrodt Pharmaceuticals) для группы ацетаминофена внутривенно. Максимальная разовая доза будет составлять 750 мг, а максимальная доза за 24 часа не должна превышать 3750 мг в течение этого 24-часового периода. Продукт будет настаиваться в течение 15 минут, как рекомендовано производителем. Для поддержания анестезии дети будут получать севофлуран (максимум 2,0±0,2 МАК с поправкой на возраст) с постоянным потоком свежего газа 2 л/мин (максимум FIO2 30% воздуха, смешанного с кислородом), с использованием дыхательной системы полузамкнутого цикла. Вентиляция будет контролироваться для поддержания нормокапнии (ET-CO2 32-38 мм рт.ст.). Дополнительные дозы фентанила можно вводить по усмотрению анестезиолога во всех группах с шагом 0,5 мкг/кг внутривенно на дозу для гемодинамического ответа на хирургическую стимуляцию более чем на 20% выше исходного уровня. Удаление ротового кляпа при тонзиллэктомии/тонзиллэктомии и аденоидэктомии/аденоидэктомии будет считаться окончанием операции. В этот момент ингаляционный анестетик будет прекращен. Поток свежего газа будет увеличен до 8 л/мин, 100% кислорода. Экстубацию трахеи проводят после достижения нормальной вентиляции и восстановления кашлевого или рвотного рефлексов.

Процесс скрининга/согласия. Потенциальные участники будут определены и получат основную информацию об исследовании и критериях зачисления в ЛОР-клинику участвующими ЛОР-хирургами. Семьи, заинтересованные в участии в исследовании, получат копию неподписанного согласия. Анестезиологи получат согласие и одобрение PP для детей, имеющих право на участие. Подписанные и датированные копии всех форм согласия будут переданы родителям.

Интраоперационная стандартизация и процедуры: Хирургическая техника будет стандартизирована, и ограниченная группа из двух хирургов в каждом клиническом учреждении будет использовать одну и ту же хирургическую технику, которая будет согласована в начале клинической фазы. Этот метод будет состоять только из прижигания тефлоновым лезвием и не потребует инъекций местного анестетика вокруг миндалин. Количество анестезиологов, участвующих в исследовании, будет ограничено двумя анестезиологами на клиническое учреждение.

Подход к послеоперационному обезболиванию будет ограничен фентанилом (0,5 мкг/кг в/в/доза, титрованная до достижения эффекта) при умеренной и сильной боли. Ибупрофен (10 мг/кг) перорально назначается при легкой или умеренной послеоперационной боли. Персонал послеоперационного восстановления будет ограничен максимум тремя обученными медсестрами PACU на место и будет использовать шкалу FLACC для детей в возрасте от 24 месяцев до 4 лет и пациентов, находящихся под седацией во время оценки, Wong-Baker FACES для пациентов от 4 до 7 лет. возрастных и невербальных пациентов, а также цифровую шкалу боли для пациентов старше 7 лет для оценки уровня боли. Эпизоды клинического проявления ажитации/делирия (ЭА) подлежат неотложной терапии. Это лечение будет состоять из 0,5–1,0 мкг/кг внутривенно дексмедетомидина.

Возраст, пол, рост, вес, процедура, продолжительность операции, используемые интраоперационные агенты, воздействие и время прекращения анестезии до экстубации будут документированы для каждого пациента. Ослепленная медсестра PACU будет следить за пациентом. Стандарты посленаркозного мониторинга включают ЭКГ, артериальное давление, пульсоксиметрию и частоту дыхания каждые 5 минут 3 раза, а затем каждые 15 минут до выписки. Температура будет измеряться по прибытии в отделение и каждый час или по мере необходимости. Все пациенты будут оцениваться по шкале Aldrete, которая оценивает готовность к выписке из отделения посленаркозной помощи. Медсестра PACU будет записывать степень возбуждения, используя шкалу PAED, а также измерять и записывать баллы боли, используя либо FLACC для пациентов в возрасте от 24 месяцев до 4 лет, либо пациентов, находящихся под седацией во время оценки, и шкалу Wonk-Baker FACES для пациентов от 4 до 4 лет. Пациенты в возрасте 7 лет и невербальные пациенты, а также Числовые баллы боли для пациентов в возрасте старше 7 лет при поступлении в PACU и каждые 15 минут в течение примерно 1 часа после поступления или до выписки из PACU, в зависимости от того, что наступит раньше. Все эти медсестры будут иметь опыт использования шкалы PAED. Будет три; двухчасовые учебные занятия в каждом клиническом центре для медсестер, участвующих в PACU. Медсестры PACU, назначенные для этого исследования, будут выбирать модифицированные оценки Aldrete (дыхание, насыщение O2, сознание, кровообращение, активность) и документировать нежелательные явления.

Процедуры мониторинга:

Исследовательская группа гарантирует получение информированного согласия до проведения каких-либо исследовательских процедур, соответствие всех субъектов критериям приемлемости и проведение исследования в соответствии с утвержденным IRB протоколом исследования.

Сбор и отчетность о SAE и AE:

Для этого исследования используются следующие стандартные определения АЭ:

Нежелательное явление: Любой неблагоприятный и непреднамеренный признак, симптом или заболевание, временно связанное с использованием медицинского лечения или процедуры, независимо от того, считается ли оно связанным с медицинским лечением или процедурой.

Серьезное нежелательное явление: Любое НЯ, которое приводит к любому из следующих исходов:

• Опасное для жизни событие
• Событие, требующее стационарной госпитализации или продления госпитализации
• Смерть
• Врожденная аномалия
• Стойкая или значительная инвалидность/недееспособность
• Необходимое вмешательство для предотвращения необратимого ухудшения/повреждения

Выявленные НЯ будут фиксироваться в режиме реального времени по мере их появления. НЯ, которые приводят к посещению отделения неотложной помощи и/или амбулаторных клиник, будут контролироваться в каждом учреждении с помощью их программы мониторинга повторной госпитализации и сообщаться в отделение анестезиологии специалистом по качеству и безопасности. Кроме того, обо всех НЯ сообщается в Орландо в соответствии с рекомендациями Nemours IRB по отчетности о НЯ и в Джексонвилле в соответствии с рекомендациями Baptist Health IRB НЯ.

Лечение НЯ:

В случае симптоматического события, когда замечено серьезное нежелательное явление или любое СНЯ, ослепление может быть нарушено путем доступа к запечатанному конверту, содержащему назначенные лекарства в процессе рандомизации, и будет назначено соответствующее лечение. Эти пациенты будут исключены из исследования, но клиническая и исследовательская группа продолжит сбор информации о безопасности. Эти данные будут включены в базу данных по безопасности и сообщаться на ежемесячных совещаниях. Nemours позаботится о том, чтобы участник при необходимости получил лечение травм, связанных с исследованием.

Мелиорационные меры:

Эпизоды клинического проявления ажитации/делирия (ЭА) подлежат неотложной терапии. Это лечение будет состоять из 0,5–1,0 мкг/кг внутривенно дексмедетомидина, как указано ранее.

Все пациенты будут проинструктированы не начинать прием следующей дозы ацетаминофена в течение 6 часов после последней введенной дозы. Эта доза коррелирует со временем интраоперационной внутривенной инфузии.

Всем выписанным пациентам позвонят в течение 24 часов после операции для последующего наблюдения.

• Соблюдение нормативных документов, а также точность и полнота данных исследования будут контролироваться посредством внутреннего процесса обеспечения качества исследовательской группы.
• Конфиденциальность на протяжении всего испытания обеспечивается за счет защиты идентифицируемых данных участников в защищенном,