Opkomende agitatie- en pijnscores in de kindergeneeskunde bij vergelijking van enkelvoudige versus multimodale analgesie voor KNO-chirurgie

Waar je studeert:

Nemours Children's Hospital, Orlando, Florida (hoofdlocatie) Wolfson Children's Hospital, Jacksonville, Florida (Nemours Jacksonville satellietsite)

Studieontwerp:

Prospectief gerandomiseerd onderzoek Totaal aantal patiënten: 150

Methoden en materialen: 150 patiënten worden willekeurig verdeeld in drie groepen van 50 patiënten. Elke groep krijgt sevofluraaninductie en onderhoud van de anesthesie. Sevofluraan, momenteel het meest gebruikte middel voor inhalatie-inductie, zal worden gebruikt voor inductie van anesthesie, aangezien het minder irriterend is voor de tracheobronchiale boom dan andere vluchtige anesthetica en wordt beschouwd als de standaard voor pediatrische inductie-anesthesie. Deze drie groepen (studiearmen) worden als volgt geïdentificeerd:

Groep A: multimodale analgesie van IV fentanyl plus IV paracetamol en orale placebo Groep B: multimodale analgesie van IV fentanyl plus PO paracetamol en IV placebo Groep C: enkelvoudige analgesie van IV fentanyl plus orale placebo en IV placebo Preoperatief procedures: De onderzoeksapotheek heeft de volgende normen voor randomisatie: vóór de operatiedatum van de patiënt; de apotheek stelt onderzoekskits samen met de juiste geneesmiddelen op basis van de 3 randomisatiescenario's: A. IV Tylenol en orale placebo, B. IV Placebo en orale Tylenol, of C. IV Placebo en orale placebo. De kits worden in de apotheek bewaard en geblindeerd herkend door andere leden van het onderzoeksteam. Op de dag van de operatie (doseringsdag van de patiënt) zal een geblindeerd lid van het onderzoeksteam de ondertekende onderzoekstoestemming aan de apotheker verstrekken, samen met het gewicht van de patiënt dat moet worden gebruikt bij het berekenen van de dosering van het onderzoeksgeneesmiddel. De apotheker zal de patiënt dan in een willekeurige benadering toewijzen aan 1 van de 3 onderzoeksarmen. Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een methode gebaseerd op de biased coin-methode met behulp van een dynamische urn-techniek. Zodra de onderzoeksarm is bepaald, wordt de bijbehorende kit gebruikt om de onderzoeksgeneesmiddelen te bereiden op basis van het gewicht van de patiënt. De geblindeerde, gerandomiseerde studiekit-informatie wordt bewaard in een vergrendelde Excel-spreadsheet, met wachtwoordtoegang, alleen beschikbaar voor apotheekteamleden. Alle onderzoeksgeneesmiddelen zullen worden gecontroleerd en geverifieerd door een gediplomeerde apotheker voordat ze worden verstrekt aan een geblindeerd lid van het onderzoeksteam.

Geen van de studiepatiënten krijgt premedicatie voor sedatie. Premedicatie is geen standaardbehandeling in het Nemours Children's Hospital (NCH), aangezien NCH de aanwezigheid van ouders tijdens de inductie van anesthesie mogelijk maakt om het transport van de patiënt naar de operatiekamer te vergemakkelijken en verlatingsangst te verminderen. Wolfson Children's Hospital staat ouderlijke aanwezigheid toe voor studiepatiënten. Ouderlijke aanwezigheid is een geschikt alternatief voor sedatiepremedicatie. In het preoperatieve gebied krijgen alle patiënten een geanonimiseerde PO-siroop. De siroop wordt bereid door de apotheek en bevat paracetamol (15 mg/kg -160 mg/5 ml Fabrikant: Major Pharmaceuticals), voor de PO-paracetamolgroep en siroop met placebosmaak (fabrikant: Humco, ingrediënten: sucrose 82,3%, gezuiverd water, Kunstmatige smaakstoffen, 0,1% natriumbenzoaat als conserveermiddel, Critic Acid, FDC Red #40 en inerte ingrediënten), voor de andere twee groepen. Deze aanpak zal de blindheid van het peri-operatieve personeel en patiënten/ouders/verzorgers in stand houden.

Intraoperatieve procedures en toediening van intra-op analgesie: vóór inductie van anesthesie zullen de pre-inductie vitale functies worden beoordeeld en zullen ASA-standaardmonitors worden toegepast. Standaard ASA-monitoren omvatten bloeddruk, ECG, pulsoxymetrie, etCO2

Meting, ademhalingsfrequentie en temperatuur. Inductie van anesthesie zal worden bereikt via inademing van sevofluraan (8 vol%) in lachgas (70%) en zuurstof (30%) bij een verse gasstroom van 10 Lpm. Er zal een infuus worden gemaakt en propofol 2 mg/kg zal worden toegediend om endotracheale intubatie te vergemakkelijken. Na intubatie krijgen alle kinderen fentanyl (West-Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. IV Fentanyl wordt beschouwd als standaardbehandeling voor analgesieregime voor dit soort operaties. Intra-op anesthesieteam zal geblindeerd zijn voor het gebruik van niet-opioïde IV-analgesie en zal een in de apotheek bereid geanonimiseerd infuus toedienen (de apotheek zal de IV-formulering van paracetamol blind maken en alle apotheekformuleringen zullen regelgeving 797 bereidingsnormen volgen), na intubatie dat zal bestaan ​​uit 0,9% normale zoutoplossing (Baxter Pharmaceuticals), placebo voor controlegroepen en IV paracetamol (15 mg/kg, - 1000 mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) voor de IV paracetamolgroep. De maximale enkelvoudige dosis is 750 mg met een maximale dosis van 24 uur die niet hoger mag zijn dan 3.750 mg in deze periode van 24 uur. Het product zal gedurende 15 minuten trekken, zoals aanbevolen door de fabrikant. Voor onderhoud van de anesthesie krijgen kinderen sevofluraan (maximaal 2,0 ± 0,2 MAC, leeftijd aangepast) met een constante verse gasstroom van 2 L/min (maximaal FIO2 van 30% lucht vermengd met zuurstof), gebruikmakend van een semi-closed circle beademingssysteem. De ventilatie wordt gecontroleerd om normocapnie te handhaven (ET-CO2 32-38 mmHg). Aanvullende doses fentanyl kunnen, naar goeddunken van de anesthesioloog, in alle groepen worden toegediend in stappen van 0,5 mcg/kg IV per dosis voor een hemodynamische respons op chirurgische stimulatie van meer dan 20% boven de uitgangswaarde. Het verwijderen van de mondknevel voor tonsillectomie/tonsillectomie en adenoïdectomie/adenoïdectomie wordt gedefinieerd als het einde van de operatie. Op dit punt wordt de inhalatie-anesthesie stopgezet. De stroom vers gas wordt verhoogd tot 8 Lpm, 100% zuurstof. Tracheale extubatie wordt uitgevoerd wanneer normale ventilatie is bereikt en de hoest- of kokhalsreflex is hersteld.

Screening/toestemmingsproces: Potentiële deelnemers worden geïdentificeerd en ontvangen basisinformatie over de studie- en inschrijvingscriteria bij KNO-kliniek door deelnemende KNO-chirurgen. Een kopie van een niet-ondertekende toestemming zal worden gegeven aan de families die geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek. Anesthesiologen zullen PP-toestemming en instemming verkrijgen voor in aanmerking komende kinderen. Een ondertekend en gedateerd exemplaar van alle toestemmingsformulieren wordt aan de ouders gegeven.

Intraoperatieve standaardisatie en procedures: de chirurgische techniek zal worden gestandaardiseerd en een beperkte groep van twee chirurgen per klinische locatie die dezelfde chirurgische techniek delen, wordt overeengekomen aan het begin van de klinische fase. Deze techniek bestaat alleen uit cauterisatie met Teflon-bladen en vereist geen peri-tonsulaire lokale anesthesie-injectie. Het aantal anesthesiologen dat betrokken is bij de studie zal beperkt zijn tot twee anesthesiologen per klinische locatie.

De aanpak voor postoperatieve pijnbestrijding zal worden beperkt tot fentanyl (0,5 mcg/kg IV/dosis getitreerd naar effect) voor matige tot ernstige pijn. Ibuprofen (10 mg/kg) oraal zal worden besteld voor lichte tot matige pijn na de operatie. Postoperatief herstelpersoneel zal beperkt zijn tot maximaal drie getrainde PACU-verpleegkundigen per locatie en zal de FLACC-schaal gebruiken voor de leeftijd van 24 maanden tot 4 jaar en verdoofde patiënten op het moment van beoordeling, Wong-Baker FACES voor patiënten van 4 tot 7 jaar van leeftijd en non-verbale patiënten en numerieke pijnscore voor patiënten gelijk aan/ouder dan 7 jaar om de mate van pijn te beoordelen. Episodes van agitatie/delirium (EA) die klinisch opkomen, zullen een reddingsbehandeling krijgen. Deze behandeling zal bestaan ​​uit 0,5 - 1,0 mcg/kg IV dexmedetomidine.

Leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, procedure, duur van de operatie, gebruikte intra-operatieve middelen, blootstelling en tijd van stopzetting van de anesthesie tot extubatie zullen voor elke patiënt worden gedocumenteerd. Een geblindeerde PACU-verpleegkundige zal de patiënt bewaken. De bewakingsnormen van de post-anesthesie-eenheid bestaan ​​uit ECG, bloeddruk, pulsoxymetrie en ademhalingsfrequentie elke 5 minuten maal 3 en daarna elke 15 minuten tot ontslag. De temperatuur wordt verkregen bij aankomst in de unit en elk uur of indien nodig. Alle patiënten worden beoordeeld op de Aldrete-score, die de gereedheid voor ontslag uit de post-anesthesiezorgafdeling beoordeelt. De PACU-verpleegkundige registreert de mate van agitatie met behulp van de PAED-schaal en meet en registreert de pijnscores met behulp van ofwel de FLACC voor patiënten van 24 maanden tot 4 jaar oud en patiënten die verdoofd zijn op het moment van beoordeling, Wonk-Baker FACES voor patiënten van 4 tot 4 jaar 7 jaar en non-verbale patiënten en numerieke pijnscores voor patiënten van 7 jaar of ouder bij opname in de PACU en elke 15 minuten gedurende ongeveer 1 uur na opname, of tot ontslag uit de PACU, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet. Deze verpleegkundigen zullen allemaal ervaren zijn in het gebruik van de PAED-schaal. Er zullen er drie zijn; studiesessies van twee uur op elke klinische locatie voor PACU-verpleegkundigen. PACU-verpleegkundigen die aan dit onderzoek zijn toegewezen, selecteren de gewijzigde Aldrete-scores (ademhaling, O2-verzadiging, bewustzijn, circulatie, activiteit) en documenteren bijwerkingen

Bewakingsprocedures:

Het onderzoeksteam verzekert dat geïnformeerde toestemming wordt verkregen voorafgaand aan het uitvoeren van onderzoeksprocedures, dat alle proefpersonen voldoen aan de geschiktheidscriteria en dat het onderzoek wordt uitgevoerd volgens het IRB-goedgekeurde onderzoeksprotocol.

Verzameling en rapportage van SAE's en AE's:

Voor dit onderzoek worden de volgende standaard LR-definities gebruikt:

Bijwerking: elk ongunstig en onbedoeld teken, symptoom of ziekte die tijdelijk verband houdt met het gebruik van een medische behandeling of procedure, ongeacht of het wordt beschouwd als verband houdend met de medische behandeling of procedure.

Ernstig ongewenst voorval: elke AE die resulteert in een van de volgende uitkomsten:

• Levensbedreigende gebeurtenis
• Gebeurtenis die ziekenhuisopname of verlenging van ziekenhuisopname vereist
• Dood
• Aangeboren afwijking
• Aanhoudende of aanzienlijke handicap/onbekwaamheid
• Vereiste interventie om blijvende waardevermindering/schade te voorkomen

Geïdentificeerde AE's worden in realtime vastgelegd zodra ze bekend worden. AE's die leiden tot bezoeken aan de SEH en/of poliklinieken worden op elke locatie gemonitord via hun heropname-monitoringprogramma en door de kwaliteits- en veiligheidsfunctionaris gerapporteerd aan de afdeling Anesthesiologie. Bovendien worden alle AE's gerapporteerd in Orlando volgens de Nemours IRB AE-rapportagerichtlijnen en in Jacksonville volgens de Baptist Health IRB AE-richtlijnen.

Behandeling van bijwerkingen:

In het geval van een symptomatische gebeurtenis waarbij een ernstige bijwerking of een SAE wordt opgemerkt, kan de verblinding worden verbroken door toegang te krijgen tot een verzegelde envelop die de toegewezen medicijnen bevat in het randomisatieproces en zal een passende behandeling worden ingesteld. Deze patiënten zullen uit de studie worden teruggetrokken, maar het klinische en onderzoeksteam zal doorgaan met het verzamelen van veiligheidsinformatie. Deze gegevens worden opgenomen in de veiligheidsdatabase en gerapporteerd tijdens maandelijkse vergaderingen. Nemours zal ervoor zorgen dat de deelnemer, indien nodig, wordt behandeld voor studiegerelateerde verwondingen.

Verbeterende maatregelen:

Episodes van agitatie/delirium (EA) die klinisch opkomen, zullen een reddingsbehandeling krijgen. Deze behandeling zal bestaan ​​uit 0,5 - 1,0 mcg/kg i.v. dexmedetomidine, zoals eerder vermeld.

Alle patiënten krijgen de instructie om pas 6 uur na de laatste toegediende dosis met de volgende dosis paracetamol te beginnen. Deze dosis komt overeen met het tijdstip van intra-operatieve intraveneuze infusietoediening.

Alle ontslagen patiënten worden binnen 24 uur na de operatie gebeld voor follow-up.

• De naleving van regelgevende documenten en de nauwkeurigheid en volledigheid van de onderzoeksgegevens zullen worden gecontroleerd via een intern kwaliteitsborgingsproces van het onderzoeksteam.
• De vertrouwelijkheid gedurende de hele studie wordt gehandhaafd door identificeerbare deelnemersgegevens veilig te stellen,