Puntuaciones de agitación y dolor de emergencia en pediatría al comparar la analgesia monomodal frente a la analgesia multimodal para la cirugía otorrinolaringológica

Lugar de estudio:

Nemours Children's Hospital, Orlando, Florida (sitio principal) Wolfson Children's Hospital, Jacksonville, Florida (sitio satélite de Nemours Jacksonville)

Diseño del estudio:

Estudio prospectivo aleatorizado Número total de pacientes: 150

Métodos y Materiales: 150 pacientes serán divididos aleatoriamente en tres grupos de 50 pacientes. Cada grupo recibirá inducción con sevoflurano y mantenimiento de la anestesia. El sevoflurano, actualmente el agente más utilizado para la inducción por inhalación, se utilizará para la inducción de la anestesia, ya que es menos irritante para el árbol traqueobronquial que otros agentes anestésicos volátiles y se considera el estándar para la anestesia de inducción pediátrica. Estos tres grupos, (brazos de estudio), se identifican de la siguiente manera:

Grupo A: analgesia multimodal de fentanilo IV más paracetamol IV y placebo oral Grupo B: analgesia multimodal de fentanilo IV más paracetamol PO y placebo IV Grupo C: analgesia monomodal de fentanilo IV más placebo oral y placebo IV Preoperatorio procedimientos: La Farmacia de Investigación tendrá los siguientes estándares para la aleatorización: antes de la fecha de cirugía del paciente; la farmacia ensamblará kits de estudio para contener los productos farmacéuticos apropiados según los 3 escenarios de aleatorización: A. Tylenol intravenoso y placebo oral, B. Placebo intravenoso y Tylenol oral, o C. Placebo intravenoso y placebo oral. Los kits se mantendrán en la farmacia y serán identificados de manera ciega por otros miembros del equipo del estudio. El día de la cirugía (día de dosificación del paciente), el miembro ciego del equipo del estudio proporcionará el consentimiento del estudio firmado al farmacéutico, junto con el peso del paciente que se usará para calcular las dosis del fármaco del estudio. El farmacéutico luego asignará al paciente a 1 de 3 brazos de estudio, en un enfoque aleatorio. La aleatorización se realizará utilizando un método basado en el método de la moneda sesgada utilizando una técnica de urna dinámica. Una vez determinado el brazo del estudio, se utilizará el kit correspondiente para preparar los fármacos del estudio por peso del paciente. La información del kit de estudio aleatorizado y enmascarado se mantendrá en una hoja de cálculo de Excel bloqueada, con acceso mediante contraseña, solo disponible para los miembros del equipo de farmacia. Todos los medicamentos del estudio serán revisados ​​y verificados por un farmacéutico matriculado antes de dispensarlos a un miembro ciego del equipo del estudio.

Ninguno de los pacientes del estudio recibirá premedicación para la sedación. La premedicación no es un tratamiento estándar en Nemours Children's Hospital (NCH), ya que NCH permite la presencia de los padres durante la inducción de la anestesia para facilitar el transporte del paciente al quirófano y disminuir la ansiedad por separación. Wolfson Children's Hospital permitirá la presencia de los padres para los pacientes del estudio. La presencia de los padres es un sustituto adecuado de la premedicación con sedación. En el área preoperatoria, todos los pacientes recibirán un jarabe PO anonimizado. El jarabe será preparado por la farmacia y contendrá acetaminofeno (15 mg/kg -160mg/5mL Fabricante: Major Pharmaceuticals), para el grupo de acetaminofeno PO y jarabe con sabor a placebo (Fabricante: Humco, Ingredientes: Sacarosa 82,3%, Agua purificada, Sabores Artificiales, Benzoato de Sodio al 0.1% como conservante, Critic Acid, FDC Red #40 e ingredientes inertes), para los otros dos grupos. Este enfoque mantendrá la ceguera del personal perioperatorio y de los pacientes/padres/tutores.

Procedimientos intraoperatorios y administración de analgesia intraoperatoria: Antes de la inducción de la anestesia se revisarán los signos vitales previos a la inducción y se aplicarán monitores estándar ASA. Los monitores ASA estándar incluyen presión arterial, ECG, oximetría de pulso, etCO2

Medición, frecuencia respiratoria y temperatura. La inducción de la anestesia se realizará mediante la inhalación de sevoflurano (8% en volumen) en óxido nitroso (70%) y oxígeno (30%) con un flujo de gas fresco de 10 Lpm. Se colocará vía intravenosa y se administrará propofol 2mg/Kg para facilitar la intubación endotraqueal. Después de la intubación, todos los niños recibirán fentanilo (West-Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. El fentanilo IV se considera estándar de atención para el régimen de analgesia para este tipo de cirugía. El equipo de anestesia intraoperatoria estará cegado al uso de analgesia IV no opioide y administrará una infusión no identificada preparada en la farmacia (la farmacia cegará la formulación IV de paracetamol y todas las formulaciones farmacéuticas seguirán los estándares de composición de la regulación 797), después de la intubación que consistirá en solución salina normal al 0,9 % (Baxter Pharmaceuticals), placebo para los grupos de control y acetaminofeno IV (15 mg/kg, - 1000 mg/100 cc de Mallinckrodt Pharmaceuticals) para el grupo de acetaminofeno IV. La dosis única máxima será de 750 mg con una dosis máxima de 24 horas que no exceda los 3750 mg en este período de 24 horas. El producto se infundirá durante 15 minutos según lo recomendado por el fabricante. Para el mantenimiento de la anestesia, los niños recibirán sevoflurano (máximo de 2,0±0,2 CAM, ajustado por edad) con un flujo constante de gas fresco de 2 L/min (FIO2 máximo del 30% de aire mezclado con oxígeno), utilizando un sistema de respiración de círculo semicerrado. Se controlará la ventilación para mantener la normocapnia (ET-CO2 32-38 mmHg). Se pueden administrar dosis adicionales de fentanilo, según el criterio del anestesiólogo, en todos los grupos mediante incrementos de 0,5 mcg/Kg IV por dosis para una respuesta hemodinámica a la estimulación quirúrgica superior al 20 % por encima del valor inicial. La eliminación de la mordaza bucal para amigdalectomía/amigdalectomía y adenoidectomía/adenoidectomía se definirá como el final de la cirugía. En este punto, se suspenderá el anestésico por inhalación. El flujo de gas fresco se incrementará a 8 Lpm, 100 % de oxígeno. La extubación traqueal se realizará cuando se logre una ventilación normal y se recupere el reflejo de tos o náuseas.

Proceso de selección/consentimiento: Los participantes potenciales serán identificados y recibirán información básica sobre el estudio y los criterios de inscripción en la clínica ENT por parte de los cirujanos ENT participantes. Se entregará una copia de un consentimiento sin firmar a las familias que estén interesadas en participar en el estudio. Los anestesiólogos obtendrán el consentimiento y asentimiento de PP para los niños elegibles. Se entregará a los padres una copia firmada y fechada de todos los formularios de consentimiento.

Estandarización y Procedimientos Intraoperatorios: La técnica quirúrgica será estandarizada y un grupo limitado de dos cirujanos por sitio clínico que compartan la misma técnica quirúrgica que será consensuada al inicio de la fase clínica. Esta técnica consistirá únicamente en cauterización con hoja de teflón y no requerirá inyección de anestésico local periamigdalino. El número de proveedores de anestesia que participen en el estudio se limitará a dos anestesiólogos por sitio clínico.

El enfoque de manejo del dolor postoperatorio se limitará a fentanilo (0,5 mcg/Kg IV/dosis ajustada al efecto) para el dolor moderado a intenso. Se indicará ibuprofeno (10 mg/kg) por vía oral para el dolor posoperatorio de leve a moderado. El personal de recuperación posoperatoria se limitará a un máximo de tres enfermeras capacitadas de PACU por sitio y utilizará la escala FLACC para pacientes de 24 meses a 4 años de edad y pacientes sedados en el momento de la evaluación, Wong-Baker FACES para pacientes de 4 a 7 años de edad y pacientes no verbales y Numeric Pain Score para pacientes mayores de 7 años para evaluar el nivel de dolor. Los episodios de agitación/delirio de emergencia clínica (EA), recibirán tratamiento de rescate. Este tratamiento consistirá en 0,5 - 1,0 mcg/Kg de dexmedetomidina IV.

Se documentará para cada paciente la edad, el sexo, la altura, el peso, el procedimiento, la duración de la cirugía, los agentes intraoperatorios utilizados, la exposición y el tiempo desde la suspensión de la anestesia hasta la extubación. Una enfermera ciega de PACU monitoreará al paciente. Los estándares de monitorización de la unidad de Postanestesia consisten en ECG, Presión Arterial, Pulsioximetría y Frecuencia Respiratoria cada 5 minutos por 3 y cada 15 minutos a partir de entonces hasta el alta. La temperatura se tomará al llegar a la unidad y cada hora o según sea necesario. Todos los pacientes serán evaluados para la puntuación de Aldrete, que evalúa la preparación para el alta de la unidad de cuidados postanestésicos. La enfermera de PACU registrará el grado de agitación utilizando la escala PAED y medirá y registrará las puntuaciones de dolor utilizando FLACC para pacientes de 24 meses a 4 años de edad y pacientes que están sedados en el momento de la evaluación, Wonk-Baker FACES para pacientes de 4 a 7 años de edad y pacientes no verbales y Numeric Pain Scores para pacientes mayores de 7 años al momento de la admisión a la PACU y cada 15 minutos durante aproximadamente 1 hora después de la admisión o hasta el alta de la PACU, lo que ocurra primero. Todas estas enfermeras tendrán experiencia en el uso de la escala PAED. Habrá tres; sesiones de capacitación de estudio de dos horas en cada sitio clínico para las enfermeras participantes de PACU. Las enfermeras de PACU asignadas a este estudio seleccionarán las puntuaciones de Aldrete modificadas (respiración, saturación de O2, conciencia, circulación, actividad) y documentarán los eventos adversos

Procedimientos de seguimiento:

El equipo de investigación se asegura de que se obtenga el consentimiento informado antes de realizar cualquier procedimiento de investigación, que todos los sujetos cumplan con los criterios de elegibilidad y que el estudio se realice de acuerdo con el protocolo de investigación aprobado por el IRB.

Recopilación y notificación de SAE y AE:

Para este estudio, se utilizan las siguientes definiciones estándar de AE:

Evento adverso: Cualquier signo, síntoma o enfermedad desfavorable y no intencional asociado temporalmente con el uso de un tratamiento o procedimiento médico, independientemente de que se considere relacionado con el tratamiento o procedimiento médico.

Evento adverso grave: Cualquier AA que resulte en cualquiera de los siguientes resultados:

• Evento que pone en peligro la vida
• Evento que requiere hospitalización o prolongación de la hospitalización
• Muerte
• Anomalía congenital
• Discapacidad/incapacidad persistente o significativa
• Intervención requerida para prevenir deterioro/daño permanente

Los EA identificados se capturarán en tiempo real a medida que se conozcan. Los EA que resulten en visitas al servicio de urgencias y/o clínicas ambulatorias serán monitoreados en cada sitio a través de su programa de monitoreo de readmisión y serán informados al departamento de Anestesiología por el oficial de calidad y seguridad. Además, todos los EA se informan en Orlando de acuerdo con las pautas de informes de EA del IRB de Nemours y en Jacksonville, de acuerdo con las pautas de EA del IRB de Baptist Health.

Tratamiento de los EA:

En caso de un evento sintomático donde se notifique un evento adverso grave o cualquier SAE, se puede romper el enmascaramiento accediendo a un sobre sellado que contiene los medicamentos asignados en el proceso de aleatorización y se instituirá el tratamiento adecuado. Estos pacientes serán retirados del estudio, pero el equipo clínico y de investigación continuará recopilando información de seguridad. Estos datos se incluirán en la base de datos de seguridad y se informarán durante las reuniones mensuales. Nemours se asegurará de que el participante reciba tratamiento, si es necesario, para las lesiones relacionadas con el estudio.

Medidas de mejora:

Los episodios de agitación/delirio de emergencia clínica (EA), recibirán tratamiento de rescate. Este tratamiento consistirá en 0,5 - 1,0 mcg/Kg de dexmedetomidina IV como se indicó anteriormente.

Se indicará a todos los pacientes que no comiencen la siguiente dosis de acetaminofén hasta 6 horas después de la última dosis administrada. Esta dosis se correlaciona con el momento de la administración de la infusión IV intraoperatoria.

Todos los pacientes dados de alta recibirán una llamada dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía para su seguimiento.

• El cumplimiento de los documentos reglamentarios, así como la precisión y la integridad de los datos del estudio, se controlarán a través de un proceso interno de control de calidad del equipo del estudio.
• La confidencialidad durante todo el ensayo se mantiene asegurando los datos identificables de los participantes en archivos seguros,