Pontuações de dor e agitação de emergência em pediatria ao comparar analgesia modal versus multimodal para cirurgia otorrinolaringológica

Local de estudo:

Hospital Infantil Nemours, Orlando, Flórida (Local Primário) Hospital Infantil Wolfson, Jacksonville, Flórida (Local Satélite Nemours Jacksonville)

Design de estudo:

Número total de pacientes do estudo prospectivo randomizado: 150

Métodos e Materiais: 150 pacientes serão divididos aleatoriamente em três grupos de 50 pacientes. Cada grupo receberá indução com sevoflurano e manutenção da anestesia. O sevoflurano, atualmente o agente mais utilizado para indução inalatória, será utilizado para indução anestésica, pois é menos irritante para a árvore traqueobrônquica do que outros agentes anestésicos voláteis e é considerado o padrão para indução anestésica pediátrica. Esses três grupos, (braços de estudo), são identificados da seguinte forma:

Grupo A: analgesia multimodal de fentanil IV mais acetaminofeno IV e placebo oral Grupo B: analgesia multimodal de fentanil IV mais acetaminofeno PO e placebo IV Grupo C: analgesia modal única de fentanil IV mais placebo oral e placebo IV Pré-operatório procedimentos: A Farmácia de Pesquisa terá os seguintes padrões para randomização: antes da data da cirurgia do paciente; a farmácia montará kits de estudo para conter os medicamentos apropriados com base nos 3 cenários de randomização: A. IV Tylenol e placebo oral, B. IV placebo e Tylenol oral ou C. IV placebo e placebo oral. Os kits serão mantidos na farmácia e identificados de forma cega por outros membros da equipe do estudo. No dia da cirurgia (dia da dosagem do paciente), o membro cego da equipe do estudo fornecerá o consentimento do estudo assinado ao farmacêutico, juntamente com o peso do paciente a ser usado no cálculo das dosagens do medicamento do estudo. O farmacêutico então atribuirá o paciente a 1 dos 3 braços do estudo, em uma abordagem aleatória. A randomização será realizada usando um método baseado no método da moeda viesada usando uma técnica de urna dinâmica. Uma vez determinado o braço do estudo, o kit correspondente será usado para preparar os medicamentos do estudo por peso do paciente. As informações do kit de estudo randomizado e cego serão mantidas em uma planilha Excel trancada, com acesso por senha, disponível apenas para os membros da equipe da farmácia. Todos os medicamentos do estudo serão verificados por um farmacêutico licenciado antes de serem dispensados ​​a um membro cego da equipe do estudo.

Nenhum dos pacientes do estudo receberá pré-medicação para sedação. A pré-medicação não é um tratamento padrão no Nemours Children's Hospital (NCH), pois o NCH permite a presença dos pais durante a indução da anestesia para facilitar o transporte do paciente para a sala de cirurgia e diminuir a ansiedade de separação. O Wolfson Children's Hospital permitirá a presença dos pais para os pacientes do estudo. A presença dos pais é um substituto apropriado para a pré-medicação de sedação. Na área pré-operatória, todos os pacientes receberão um xarope PO não identificado. O xarope será preparado pela farmácia e conterá acetaminofeno (15 mg/kg -160mg/5mL Fabricante: Major Pharmaceuticals), para o grupo acetaminofeno PO e xarope com sabor placebo (Fabricante: Humco, Ingredientes: Sacarose 82,3%, Água Purificada, Sabores Artificiais, Benzoato de Sódio a 0,1% como conservante, Critic Acid, FDC Red #40 e ingredientes inertes), para os outros dois grupos. Essa abordagem manterá a cegueira da equipe perioperatória e dos pacientes/pais/responsáveis.

Procedimentos intraoperatórios e administração de analgesia intraoperatória: Antes da indução da anestesia, os sinais vitais pré-indução serão revisados ​​e os monitores padrão ASA serão aplicados. Os monitores ASA padrão incluem pressão arterial, ECG, oximetria de pulso, etCO2

Medição, frequência respiratória e temperatura. A indução da anestesia será realizada por inalação de sevoflurano (8 vol%) em óxido nitroso (70%) e oxigênio (30%) a um fluxo de gás fresco de 10 Lpm. Um IV será estabelecido e propofol 2mg/Kg será administrado para facilitar a intubação endotraqueal. Após a intubação, todas as crianças receberão fentanil (West-Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. O fentanil IV é considerado o tratamento padrão para o regime de analgesia para esses tipos de cirurgia. A equipe de anestesia intraoperatória será cega para o uso de analgesia IV não opioide e administrará uma infusão não identificada preparada pela farmácia (a farmácia cegará a formulação IV de acetaminofeno e todas as formulações farmacêuticas seguirão os padrões de composição do regulamento 797), após a intubação que consistirá de solução salina normal a 0,9% (Baxter Pharmaceuticals), placebo para os grupos de controle e acetaminofeno IV (15 mg/kg, - 1000 mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) para o grupo de acetaminofeno IV. A dose única máxima será de 750 mg com uma dose máxima de 24 horas não superior a 3.750 mg neste período de 24 horas. O produto ficará em infusão por 15 minutos conforme recomendação do fabricante. Para manutenção da anestesia, as crianças receberão sevoflurano (máximo de 2,0±0,2 MAC, idade ajustada) com um fluxo constante de gás fresco de 2 L/min (máximo FIO2 de 30% de ar misturado com oxigênio), usando um sistema de respiração de círculo semi-fechado. A ventilação será controlada para manter a normocapnia (ET-CO2 32-38 mmHg). Doses adicionais de fentanil podem ser administradas, a critério do anestesiologista, em todos os grupos em incrementos de 0,5 mcg/Kg IV por dose para resposta hemodinâmica à estimulação cirúrgica superior a 20% acima da linha de base. A remoção do mordente bucal para amigdalectomia/amigdalectomia e adenoidectomia/adenoidectomia será definida como o fim da cirurgia. Neste ponto, o anestésico inalatório será descontinuado. O fluxo de gás fresco será aumentado para 8 Lpm, 100% de oxigênio. A extubação traqueal será realizada quando a ventilação normal for alcançada e o reflexo de tosse ou vômito for recuperado.

Processo de triagem/consentimento: Os participantes em potencial serão identificados e receberão informações básicas sobre o estudo e os critérios de inscrição na clínica de otorrinolaringologia pelos cirurgiões otorrinolaringologistas participantes. Uma cópia de um consentimento não assinado será entregue às famílias que estiverem interessadas em participar do estudo. Os anestesiologistas obterão o consentimento e consentimento do PP para crianças elegíveis. Uma cópia assinada e datada de todos os formulários de consentimento será entregue aos pais.

Padronização e Procedimentos Intraoperatórios: A técnica cirúrgica será padronizada e um grupo limitado de dois cirurgiões por local clínico que compartilham a mesma técnica cirúrgica que será acordada no início da fase clínica. Esta técnica consistirá apenas em cauterização com lâmina de Teflon e não requer injeção de anestésico local peritonsilar. O número de anestesiologistas envolvidos no estudo será limitado a dois anestesiologistas por centro clínico.

A abordagem de controle da dor pós-operatória será restrita a fentanil (0,5 mcg/Kg IV/dose titulada até o efeito) para dor moderada a intensa. Ibuprofeno (10mg/Kg) PO será solicitado para dor pós-operatória leve a moderada. A equipe de recuperação pós-operatória será limitada a um máximo de três enfermeiros de SRPA treinados por local e usará a Escala FLACC para pacientes de 24 meses a 4 anos de idade e pacientes sedados no momento da avaliação, Wong-Baker FACES para pacientes de 4 a 7 anos de idade e pacientes não verbais e Escore Numérico de Dor para pacientes com idade igual/maior que 7 anos para avaliar o nível de dor. Episódios de agitação/delirium (EA) na emergência clínica receberão tratamento de resgate. Este tratamento consistirá em 0,5 - 1,0 mcg/kg de dexmedetomidina IV.

Idade, sexo, altura, peso, procedimento, duração da cirurgia, agentes intraoperatórios utilizados, exposição e tempo de interrupção da anestesia para extubação serão documentados para cada paciente. Uma enfermeira cega da SRPA monitorará o paciente. Os padrões de monitoramento da unidade pós-anestésica consistem em ECG, pressão arterial, oximetria de pulso e frequência respiratória a cada 5 minutos vezes 3 e a cada 15 minutos até a alta. A temperatura será obtida na chegada à unidade e a cada hora ou conforme necessário. Todos os pacientes serão avaliados pelo Aldrete Score, que avalia a prontidão para receber alta da unidade de recuperação pós-anestésica. A enfermeira da SRPA registrará o grau de agitação usando a escala PAED e medirá e registrará os escores de dor usando o FLACC para pacientes de 24 meses a 4 anos de idade e pacientes sedados no momento da avaliação, Wonk-Baker FACES para pacientes de 4 a 7 anos de idade e pacientes não verbais e Numeric Pain Scores para pacientes com idade igual/maior que 7 anos na admissão na SRPA e a cada 15 minutos por aproximadamente 1 hora após a admissão ou até a alta da SRPA, o que ocorrer primeiro. Esses enfermeiros serão todos experientes no uso da escala PAED. Haverá três; sessões de treinamento de estudo de duas horas em cada local clínico para enfermeiros participantes da SRPA. Os enfermeiros da SRPA designados para este estudo selecionarão os escores de Aldrete modificados (respiração, saturação de O2, consciência, circulação, atividade) e documentarão os eventos adversos

Procedimentos de monitoramento:

A equipe de investigação garante que o consentimento informado seja obtido antes de realizar qualquer procedimento de pesquisa, que todos os participantes atendam aos critérios de elegibilidade e que o estudo seja conduzido de acordo com o protocolo de pesquisa aprovado pelo IRB.

Coleta e relatórios de SAEs e AEs:

Para este estudo, as seguintes definições padrão de EA são usadas:

Evento adverso: Qualquer sinal, sintoma ou doença desfavorável e não intencional temporariamente associado ao uso de um tratamento ou procedimento médico, independentemente de ser considerado relacionado ao tratamento ou procedimento médico.

Evento Adverso Grave: Qualquer EA que resulte em qualquer um dos seguintes desfechos:

• Evento com risco de vida
• Evento que requer hospitalização ou prolongamento da internação
• Morte
• Anomalia congenita
• Deficiência/incapacidade persistente ou significativa
• Intervenção necessária para prevenir deficiência/danos permanentes

Os EAs identificados serão capturados em tempo real à medida que forem conhecidos. EAs que resultam em visitas ao pronto-socorro e/ou ambulatórios serão monitorados em cada local por meio de seu programa de monitoramento de reinternação e relatados ao departamento de Anestesiologia pelo responsável pela qualidade e segurança. Além disso, todos os EAs são relatados em Orlando de acordo com as diretrizes de relatórios Nemours IRB AE e em Jacksonville, de acordo com as diretrizes Baptist Health IRB AE.

Tratamento de EAs:

No caso de um evento sintomático em que um evento adverso grave ou qualquer EAG seja percebido, o mascaramento pode ser quebrado acessando um envelope lacrado que contém os medicamentos atribuídos no processo de randomização e o tratamento adequado será instituído. Esses pacientes serão retirados do estudo, mas a equipe clínica e de pesquisa continuará a coletar informações de segurança. Esses dados serão incluídos no banco de dados de segurança e relatados durante as reuniões mensais. A Nemours garantirá que o participante receba tratamento, se necessário, para lesões relacionadas ao estudo.

Medidas de Melhoria:

Episódios de agitação/delirium (EA) na emergência clínica receberão tratamento de resgate. Este tratamento consistirá em 0,5 - 1,0 mcg/Kg de dexmedetomidina IV, conforme indicado anteriormente.

Todos os pacientes serão instruídos a não iniciar a próxima dose de paracetamol até 6 horas após a última dose administrada. Esta dose está correlacionada com o tempo de administração da infusão IV intra-operatória.

Todos os pacientes que receberam alta receberão uma ligação dentro de 24 horas após a cirurgia para acompanhamento.

• A conformidade dos documentos regulamentares, bem como a precisão e integridade dos dados do estudo, serão monitoradas por meio de um processo interno de garantia de qualidade da equipe de estudo.
• A confidencialidade durante todo o teste é mantida protegendo os dados identificáveis ​​do participante em