Emergenz-Agitations- und Schmerzwerte in der Pädiatrie beim Vergleich von monomodaler und multimodaler Analgesie für die HNO-Chirurgie

Studienort:

Nemours Children's Hospital, Orlando, Florida (Primärstandort) Wolfson Children's Hospital, Jacksonville, Florida (Satellitenstandort Nemours Jacksonville)

Studiendesign:

Prospektive randomisierte Studie Gesamtzahl der Patienten: 150

Methoden und Materialien: 150 Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen zu je 50 Patienten eingeteilt. Jede Gruppe erhält eine Sevofluran-Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie. Sevofluran, das derzeit am häufigsten verwendete Mittel zur inhalativen Narkoseeinleitung, wird zur Narkoseeinleitung verwendet, da es den Tracheobronchialbaum weniger reizt als andere volatile Anästhetika und als Standard für die Narkoseeinleitung bei Kindern gilt. Diese drei Gruppen (Studienarme) werden wie folgt identifiziert:

Gruppe A: multimodale Analgesie von IV Fentanyl plus IV Paracetamol und oralem Placebo Gruppe B: multimodale Analgesie von IV Fentanyl plus PO Paracetamol und IV Placebo Gruppe C: einzelne modale Analgesie von IV Fentanyl plus oralem Placebo und IV Placebo Präoperativ Verfahren: Die Forschungsapotheke wird die folgenden Standards für die Randomisierung haben: vor dem Operationsdatum des Patienten; Die Apotheke stellt Studienkits zusammen, die die entsprechenden Arzneimittel enthalten, basierend auf den drei Randomisierungsszenarien: A. IV Tylenol und orales Placebo, B. IV Placebo und orales Tylenol oder C. IV Placebo und orales Placebo. Die Kits werden in der Apotheke aufbewahrt und von anderen Mitgliedern des Studienteams blind identifiziert. Am Tag der Operation (Tag der Patientendosierung) übergibt das Mitglied des verblindeten Studienteams dem Apotheker die unterzeichnete Studieneinwilligung zusammen mit dem Gewicht des Patienten, das bei der Berechnung der Dosierungen des Studienmedikaments verwendet werden soll. Der Apotheker ordnet den Patienten dann nach dem Zufallsprinzip einem von drei Studienarmen zu. Die Randomisierung wird mithilfe einer Methode durchgeführt, die auf der Bias-Coin-Methode unter Verwendung einer dynamischen Urnentechnik basiert. Sobald der Studienarm festgelegt ist, werden mit dem entsprechenden Kit die Studienmedikamente nach Patientengewicht zubereitet. Die Informationen zum verblindeten, randomisierten Studienkit werden in einer gesperrten Excel-Tabelle mit Passwortzugriff gespeichert und sind nur Mitgliedern des Apothekenteams zugänglich. Alle Studienmedikamente werden von einem zugelassenen Apotheker überprüft und verifiziert, bevor sie an ein verblindetes Mitglied des Studienteams abgegeben werden.

Keiner der Studienpatienten erhält eine Prämedikation zur Sedierung. Prämedikation ist keine Standardbehandlung im Nemours Children's Hospital (NCH), da das NCH die Anwesenheit der Eltern während der Narkoseeinleitung ermöglicht, um den Transport des Patienten zum Operationssaal zu erleichtern und Trennungsangst zu verringern. Das Wolfson Children's Hospital wird den Studienpatienten die Anwesenheit der Eltern ermöglichen. Die Anwesenheit der Eltern ist ein geeigneter Ersatz für die Sedierung als Prämedikation. Im präoperativen Bereich erhalten alle Patienten einen anonymisierten PO-Sirup. Der Sirup wird von der Apotheke zubereitet und enthält Paracetamol (15 mg/kg - 160 mg/5 ml, Hersteller: Major Pharmaceuticals) für die PO-Paracetamolgruppe und Sirup mit Placebogeschmack (Hersteller: Humco, Zutaten: Saccharose 82,3 %, gereinigtes Wasser, Künstliche Aromen, 0,1 % Natriumbenzoat als Konservierungsmittel, kritische Säure, FDC Red #40 und inerte Inhaltsstoffe) für die anderen beiden Gruppen. Durch diesen Ansatz wird die Blindheit des perioperativen Personals und der Patienten/Eltern/Erziehungsberechtigten aufrechterhalten.

Intraoperative Verfahren und Verabreichung einer intraoperativen Analgesie: Vor Einleitung der Anästhesie werden die Vitalfunktionen vor der Einleitung überprüft und ASA-Standardmonitore werden angewendet. Zu den Standard-ASA-Monitoren gehören Blutdruck, EKG, Pulsoxymetrie und etCO2

Messung, Atemfrequenz und Temperatur. Die Einleitung der Anästhesie erfolgt durch Inhalation von Sevofluran (8 Vol.-%) in Lachgas (70 %) und Sauerstoff (30 %) bei einem Frischgasfluss von 10 l/min. Es wird eine Infusion angelegt und Propofol 2 mg/kg verabreicht, um die endotracheale Intubation zu erleichtern. Nach der Intubation erhalten alle Kinder 2 µg/kg Fentanyl (West-Ward Pharmaceuticals). IV Fentanyl gilt als Standardbehandlung zur Analgesie bei dieser Art von Operation. Das Team für die intraoperative Anästhesie wird für die Verwendung von Nicht-Opioid-IV-Analgetika blind sein und nach der Intubation eine in der Apotheke vorbereitete, nicht identifizierte Infusion verabreichen (die Apotheke wird die intravenöse Formulierung von Paracetamol blind machen und alle Apothekenformulierungen werden den Zusammensetzungsstandards der Verordnung 797 entsprechen). Diese besteht aus 0,9 % normaler Kochsalzlösung (Baxter Pharmaceuticals), Placebo für die Kontrollgruppen und intravenösem Paracetamol (15 mg/kg, - 1000 mg/100 cm³ Mallinckrodt Pharmaceuticals) für die intravenöse Paracetamolgruppe. Die maximale Einzeldosis beträgt 750 mg, wobei die maximale 24-Stunden-Dosis in diesem 24-Stunden-Zeitraum 3.750 mg nicht überschreiten darf. Das Produkt zieht, wie vom Hersteller empfohlen, 15 Minuten lang ein. Zur Aufrechterhaltung der Narkose erhalten die Kinder Sevofluran (maximal 2,0 ± 0,2). MAC, altersbereinigt) mit einem konstanten Frischgasfluss von 2 l/min (maximaler FIO2 von 30 % Luft gemischt mit Sauerstoff), unter Verwendung eines halbgeschlossenen Atemsystems. Die Beatmung wird kontrolliert, um die Normokapnie aufrechtzuerhalten (ET-CO2 32–38 mmHg). Zusätzliche Dosen Fentanyl können nach Ermessen des Anästhesisten in allen Gruppen in Schritten von 0,5 µg/kg i.v. pro Dosis verabreicht werden, um eine hämodynamische Reaktion auf eine chirurgische Stimulation von mehr als 20 % über dem Ausgangswert zu erreichen. Die Entfernung des Mundknebels zur Tonsillektomie/Tonsillektomie und Adenoidektomie/Adenoidektomie wird als Ende der Operation definiert. Zu diesem Zeitpunkt wird die Inhalationsnarkose abgesetzt. Der Frischgasfluss wird auf 8 Lpm, 100 % Sauerstoff, erhöht. Eine Trachealextubation wird durchgeführt, wenn eine normale Belüftung erreicht ist und der Husten- oder Würgereflex wiederhergestellt ist.

Screening-/Einwilligungsprozess: Potenzielle Teilnehmer werden identifiziert und erhalten von teilnehmenden HNO-Chirurgen grundlegende Informationen über die Studien- und Aufnahmekriterien in der HNO-Klinik. Eine Kopie einer nicht unterschriebenen Einwilligung wird den Familien ausgehändigt, die an einer Teilnahme an der Studie interessiert sind. Anästhesisten holen die PP-Einwilligung und Zustimmung für berechtigte Kinder ein. Den Eltern wird eine unterzeichnete und datierte Kopie aller Einverständniserklärungen ausgehändigt.

Intraoperative Standardisierung und Verfahren: Die chirurgische Technik wird standardisiert und eine begrenzte Gruppe von zwei Chirurgen pro klinischem Standort, die dieselbe chirurgische Technik verwenden, wird zu Beginn der klinischen Phase vereinbart. Diese Technik besteht nur aus einem Teflon-Klingenkauter und erfordert keine peritonsilläre Lokalanästhesie-Injektion. Die Anzahl der an der Studie beteiligten Anästhesieanbieter ist auf zwei Anästhesisten pro klinischem Standort begrenzt.

Der Ansatz zur postoperativen Schmerzbehandlung wird bei mäßigen bis starken Schmerzen auf Fentanyl (0,5 µg/kg i.v./Dosis titriert nach Wirkung) beschränkt. Ibuprofen (10 mg/kg) PO wird bei leichten bis mittelschweren postoperativen Schmerzen verordnet. Das Personal für die postoperative Genesung ist auf maximal drei geschulte Aufwachpflegekräfte pro Standort beschränkt und verwendet die FLACC-Skala für Patienten im Alter von 24 Monaten bis 4 Jahren und zum Zeitpunkt der Beurteilung sedierte Patienten sowie Wong-Baker FACES für Patienten im Alter von 4 bis 7 Jahren Alters- und nonverbale Patienten und numerischer Schmerzscore für Patienten ab 7 Jahren zur Beurteilung des Schmerzniveaus. Episoden klinischer Notstandsunruhe/Delirium (EA) werden einer Rettungsbehandlung unterzogen. Diese Behandlung besteht aus 0,5–1,0 µg/kg i.v. Dexmedetomidin.

Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Eingriff, Dauer der Operation, verwendete intraoperative Wirkstoffe, Exposition und Zeitpunkt der Beendigung der Anästhesie bis zur Extubation werden für jeden Patienten dokumentiert. Eine verblindete Krankenschwester auf der Intensivstation überwacht den Patienten. Die Überwachungsstandards der Station nach der Anästhesie bestehen aus EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie und Atemfrequenz alle 5 Minuten mal 3 und danach alle 15 Minuten bis zur Entlassung. Die Temperatur wird bei der Ankunft in der Einheit und stündlich oder nach Bedarf ermittelt. Alle Patienten werden anhand des Aldrete-Scores bewertet, der die Bereitschaft zur Entlassung aus der Postanästhesiestation beurteilt. Die PACU-Krankenschwester erfasst den Grad der Unruhe mithilfe der PAED-Skala und misst und zeichnet die Schmerzwerte auf, indem sie entweder den FLACC für Patienten im Alter von 24 Monaten bis 4 Jahren und Patienten, die zum Zeitpunkt der Beurteilung sediert sind, oder Wonk-Baker FACES für Patienten im Alter von 4 bis 4 Jahren verwendet 7 Jahre alte und nonverbale Patienten und numerische Schmerzwerte für Patienten, die bei der Aufnahme in die Intensivstation mindestens 7 Jahre alt sind, und alle 15 Minuten für etwa eine Stunde nach der Aufnahme oder bis zur Entlassung aus der Intensivstation, je nachdem, was zuerst eintritt. Diese Krankenschwestern verfügen alle über Erfahrung im Umgang mit der PAED-Skala. Es werden drei sein; zweistündige Studienschulungen an jedem klinischen Standort für teilnehmende Pflegekräfte der Intensivstation. Die dieser Studie zugewiesenen PACU-Krankenschwestern werden die modifizierten Aldrete-Scores (Atmung, O2-Sättigung, Bewusstsein, Kreislauf, Aktivität) auswählen und unerwünschte Ereignisse dokumentieren

Überwachungsverfahren:

Das Untersuchungsteam stellt sicher, dass vor der Durchführung von Forschungsmaßnahmen eine Einverständniserklärung eingeholt wird, dass alle Probanden die Zulassungskriterien erfüllen und dass die Studie gemäß dem vom IRB genehmigten Forschungsprotokoll durchgeführt wird.

Erfassung und Meldung von SAEs und AEs:

Für diese Studie werden die folgenden Standard-AE-Definitionen verwendet:

Unerwünschtes Ereignis: Jedes ungünstige und unbeabsichtigte Anzeichen, Symptom oder jede Krankheit, die zeitlich mit der Anwendung einer medizinischen Behandlung oder eines medizinischen Verfahrens verbunden ist, unabhängig davon, ob es als mit der medizinischen Behandlung oder dem medizinischen Verfahren zusammenhängend angesehen wird.

Schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis: Jedes UE, das zu einem der folgenden Ergebnisse führt:

• Lebensbedrohliches Ereignis
• Ereignis, das einen stationären Krankenhausaufenthalt oder eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts erfordert
• Tod
• Angeborene Anomalie
• Anhaltende oder erhebliche Behinderung/Unfähigkeit
• Erforderlicher Eingriff zur Vermeidung dauerhafter Beeinträchtigungen/Schäden

Identifizierte UE werden in Echtzeit erfasst, sobald sie bekannt werden. Nebenwirkungen, die zu Besuchen in der Notaufnahme und/oder ambulanten Kliniken führen, werden an jedem Standort im Rahmen ihres Wiederaufnahme-Überwachungsprogramms überwacht und vom Qualitäts- und Sicherheitsbeauftragten an die Abteilung für Anästhesiologie gemeldet. Darüber hinaus werden alle UE in Orlando gemäß den Nemours IRB AE-Berichtsrichtlinien und in Jacksonville gemäß den Baptist Health IRB AE-Richtlinien gemeldet.

Behandlung von UEs:

Im Falle eines symptomatischen Ereignisses, bei dem ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis oder ein SUE festgestellt wird, kann die Verblindung aufgehoben werden, indem auf einen versiegelten Umschlag zugegriffen wird, der die im Randomisierungsprozess zugewiesenen Arzneimittel enthält, und es wird eine geeignete Behandlung eingeleitet. Diese Patienten werden aus der Studie ausgeschlossen, das Klinik- und Forschungsteam wird jedoch weiterhin Sicherheitsinformationen sammeln. Diese Daten werden in die Sicherheitsdatenbank aufgenommen und im Rahmen monatlicher Besprechungen gemeldet. Nemours stellt sicher, dass der Teilnehmer bei studienbedingten Verletzungen bei Bedarf behandelt wird.

Verbesserungsmaßnahmen:

Episoden klinischer Notstandsunruhe/Delirium (EA) werden einer Rettungsbehandlung unterzogen. Diese Behandlung besteht aus 0,5–1,0 µg/kg i.v. Dexmedetomidin, wie bereits erwähnt.

Alle Patienten werden angewiesen, mit der nächsten Dosis Paracetamol erst 6 Stunden nach der letzten verabreichten Dosis zu beginnen. Diese Dosis korreliert mit dem Zeitpunkt der intraoperativen intraoperativen Infusionsverabreichung.

Alle entlassenen Patienten erhalten innerhalb von 24 Stunden nach der Operation einen Anruf zur Nachsorge.

• Die Einhaltung der behördlichen Dokumente sowie die Richtigkeit und Vollständigkeit der Studiendaten werden durch einen internen Qualitätssicherungsprozess des Studienteams überwacht.
• Die Vertraulichkeit während der gesamten Studie wird durch die Sicherung identifizierbarer Teilnehmerdaten in sicheren, sicheren Räumen gewahrt.