Skóre náhlého vzrušení a bolesti v pediatrii při srovnání jednomodální vs multimodální analgezie pro chirurgii ORL

Místo studia:

Nemours Children's Hospital, Orlando, Florida (Primary Site) Wolfson Children's Hospital, Jacksonville, Florida (Nemours Jacksonville Satellite Site)

Studovat design:

Prospektivní randomizovaná studie Celkový počet pacientů: 150

Metody a materiály: 150 pacientů bude náhodně rozděleno do tří skupin po 50 pacientech. Každá skupina dostane indukci sevofluranem a udržování anestezie. Sevofluran, v současnosti nejčastěji používaný prostředek pro inhalační indukci, bude použit pro indukci anestezie, protože méně dráždí tracheobronchiální strom než jiná těkavá anestetika a je považován za standard pro pediatrickou indukční anestezii. Tyto tři skupiny (studijní ramena) jsou identifikovány takto:

Skupina A: multimodální analgezie IV fentanylu plus IV acetaminofenu a perorálního placeba Skupina B: multimodální analgezie IV fentanylu plus PO acetaminofen a IV placeba Skupina C: jednoduchá modální analgezie IV fentanylu plus perorální placebo a IV placebo Předoperační postupy: Výzkumná lékárna bude mít následující standardy pro randomizaci: před datem operace pacienta; lékárna sestaví studijní soupravy tak, aby obsahovaly vhodné léčivé produkty na základě 3 náhodných scénářů: A. IV tylenol a perorální placebo, B. IV placebo a perorální tylenol nebo C. IV placebo a perorální placebo. Soupravy budou uloženy v lékárně a budou identifikovány zaslepeným způsobem od ostatních členů studijního týmu. V den chirurgického zákroku, (den dávkování pacientovi), poskytne zaslepený člen studijního týmu podepsaný souhlas se studiem lékárníkovi spolu s hmotností pacienta, která se použije při výpočtu dávek studovaného léku. Lékárník pak přiřadí pacienta do 1 ze 3 ramen studie náhodným přístupem. Randomizace bude provedena pomocí metody založené na metodě vychýlení mincí s využitím dynamické urnové techniky. Jakmile bylo určeno rameno studie, odpovídající souprava bude použita k přípravě studovaných léků podle hmotnosti pacienta. Zaslepené, randomizované informace o studijní sadě budou uchovávány v uzamčené excelové tabulce s přístupem pomocí hesla, která je dostupná pouze členům lékárenského týmu. Všechny studované léky budou před vydáním zaslepenému členovi studijního týmu zkontrolovány a ověřeny licencovaným lékárníkem.

Žádný z pacientů ve studii nebude dostávat premedikaci pro sedaci. Premedikace není standardní léčbou v Nemours Children's Hospital (NCH), protože NCH umožňuje přítomnost rodičů během úvodu do anestezie, aby se usnadnil transport pacienta na operační sál a snížila se separační úzkost. Wolfsonova dětská nemocnice umožní přítomnost rodičů studovaným pacientům. Přítomnost rodičů je vhodnou náhradou za sedativní premedikaci. V předoperační oblasti dostanou všichni pacienti deidentifikovaný PO sirup. Sirup připraví lékárna a bude obsahovat acetaminofen (15 mg/kg -160 mg/5 ml Výrobce: Major Pharmaceuticals), pro skupinu PO acetaminofen a sirup s příchutí placeba (výrobce: Humco, Složení: Sacharóza 82,3 %, čištěná voda, Umělé příchutě, 0,1% benzoát sodný jako konzervační prostředek, kritická kyselina, FDC červená #40 a inertní přísady) pro další dvě skupiny. Tento přístup zachová slepotu perioperačního personálu a pacientů/rodičů/opatrovníků.

Intraoperační postupy a podání intraoperační analgezie: Před úvodem do anestezie budou zkontrolovány předindukční vitální funkce a budou aplikovány standardní monitory ASA. Standardní monitory ASA zahrnují krevní tlak, EKG, pulzní oxymetrii, etCO2

Měření, frekvence dýchání a teplota. Navození anestezie bude provedeno inhalací sevofluranu (8 obj. %) v oxidu dusném (70 %) a kyslíku (30 %) při průtoku čerstvého plynu 10 l/min. Zavede se IV a podá se propofol 2 mg/kg k usnadnění endotracheální intubace. Po intubaci dostanou všechny děti fentanyl (West-Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. IV Fentanyl je považován za standardní režim péče o analgetický režim pro tyto typy operací. Intraoperační anesteziologický tým bude zaslepený vůči použití neopioidní IV analgezie a po intubaci bude podávat v lékárně připravenou deidentifikovanou infuzi (lékárna zaslepí IV formulaci acetaminofenu a všechny lékárenské formulace se budou řídit standardy pro složení podle předpisu 797). který se bude skládat z 0,9% normálního fyziologického roztoku (Baxter Pharmaceuticals), placeba pro kontrolní skupiny a IV acetaminofenu (15 mg/kg, - 1000 mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) pro IV skupinu acetaminofenu. Maximální jednotlivá dávka bude 750 mg, přičemž maximální dávka za 24 hodin nepřesáhne 3 750 mg během tohoto 24hodinového období. Produkt bude louhovat po dobu 15 minut podle doporučení výrobce. Pro udržení anestezie budou děti dostávat sevofluran (maximálně 2,0 ± 0,2 MAC, upraveno podle věku) s konstantním průtokem čerstvého plynu 2 l/min (maximální FIO2 30% vzduchu smíchaného s kyslíkem), za použití dýchacího systému s polouzavřeným kruhem. Ventilace bude řízena tak, aby byla zachována normokapnie (ET-CO2 32-38 mmHg). Další dávky fentanylu mohou být podávány podle uvážení anesteziologa ve všech skupinách v přírůstcích 0,5 mcg/kg IV na dávku pro hemodynamickou odpověď na chirurgickou stimulaci vyšší než 20 % nad výchozí hodnotu. Odstranění ústního roubíku pro tonzilektomii/tonzilektomii a adenoidektomii/adenoidektomii bude definováno jako konec operace. V tomto okamžiku bude inhalační anestetika přerušena. Průtok čerstvého plynu se zvýší na 8 lpm, 100% kyslík. Tracheální extubace bude provedena, když je dosaženo normální ventilace a je obnoven kašel nebo dávivý reflex.

Proces screeningu/souhlasu: Potenciální účastníci budou identifikováni a obdrží základní informace o studii a kritériích pro zařazení na ORL klinice zúčastněnými ORL chirurgy. Kopie nepodepsaného souhlasu bude předána rodinám, které mají zájem o účast ve studii. Anesteziologové, získají pro způsobilé děti souhlas PP a Souhlas. Podepsaná a datovaná kopie všech formulářů souhlasu obdrží rodiče.

Intraoperační standardizace a postupy: Operační technika bude standardizována a na začátku klinické fáze bude dohodnuta omezená skupina dvou chirurgů na klinické pracoviště, kteří sdílejí stejnou chirurgickou techniku. Tato technika se bude skládat pouze z teflonové čepele kauteru a nebude vyžadovat žádnou peritonzilární injekci lokálního anestetika. Počet poskytovatelů anestezie zapojených do studie bude omezen na dva anesteziology na klinické pracoviště.

Přístup zvládání pooperační bolesti bude omezen na fentanyl (0,5 mcg/kg IV/dávka titrovaná podle účinku) pro středně silnou až silnou bolest. Ibuprofen (10 mg/kg) PO bude předepsán pro mírnou až střední pooperační bolest. Personál pooperační rekonvalescence bude omezen na maximálně tři vyškolené PACU sestry na pracovišti a bude používat stupnici FLACC pro věk 24 měsíců až 4 roky a pacienty pod sedativy v době hodnocení, Wong-Baker FACES pro pacienty ve věku 4 až 7 let věku a neverbálních pacientů a číselné skóre bolesti pro pacienty ve věku rovném/starším než 7 let k posouzení úrovně bolesti. Epizody klinického vzplanutí agitace/deliria (EA) dostanou záchrannou léčbu. Tato léčba bude sestávat z 0,5 - 1,0 mcg/kg IV dexmedetomidinu.

U každého pacienta bude dokumentován věk, pohlaví, výška, hmotnost, výkon, délka operace, použitá intraoperační činidla, expozice a doba přerušení anestezie až extubace. Zaslepená PACU sestra bude pacienta sledovat. Standardy monitorování po anesteziologické jednotce se skládají z EKG, krevního tlaku, pulzní oxymetrie a dechové frekvence každých 5 minut krát 3 a poté každých 15 minut až do propuštění. Teplota bude zjišťována při příjezdu do jednotky a každou hodinu nebo podle potřeby. Všichni pacienti budou hodnoceni na Aldrete skóre, které hodnotí připravenost k propuštění z oddělení poanesteziologické péče. Sestra PACU zaznamená stupeň agitovanosti pomocí stupnice PAED a změří a zaznamená skóre bolesti buď pomocí FLACC pro pacienty ve věku 24 měsíců až 4 let a pacienty, kteří jsou v době hodnocení pod sedativy, Wonk-Baker FACES pro pacienty od 4 do 7 let a nonverbální pacienti a číselné skóre bolesti pro pacienty ve věku rovném/vyšším než 7 let při přijetí na PACU a každých 15 minut po dobu přibližně 1 hodiny po přijetí nebo do propuštění z PACU, podle toho, co nastane dříve. Všechny tyto sestry budou mít zkušenosti s používáním stupnice PAED. Budou tři; dvouhodinová studijní školení na každém klinickém pracovišti pro sestry účastnící se PACU. Sestry PACU zařazené do této studie budou vybírat Modified Aldrete skóre (respirace, saturace O2, vědomí, oběh, aktivita) a dokumentovat nežádoucí účinky

Postupy monitorování:

Vyšetřovací tým zajišťuje, že před provedením jakýchkoli výzkumných postupů je získán informovaný souhlas, že všechny subjekty splňují kritéria způsobilosti a že studie je prováděna podle výzkumného protokolu schváleného IRB.

Shromažďování a hlášení SAE a AE:

Pro tuto studii se používají následující standardní definice AE:

Nežádoucí událost: Jakýkoli nepříznivý a nezamýšlený příznak, symptom nebo nemoc dočasně spojená s použitím lékařského ošetření nebo procedury, bez ohledu na to, zda je považována za související s lékařským ošetřením nebo procedurou.

Závažná nežádoucí příhoda: Jakákoli AE, která má za následek některý z následujících výsledků:

• Život ohrožující událost
• Událost vyžadující hospitalizaci na lůžku nebo prodloužení hospitalizace
• Smrt
• Vrozená anomálie
• Trvalé nebo významné postižení/neschopnost
• Požadovaný zásah, aby se zabránilo trvalému poškození/poškození

Identifikované AE budou zachyceny v reálném čase, jakmile se stanou známými. AE, které vedou k návštěvám na ED a/nebo ambulancích, budou na každém místě monitorovány prostřednictvím programu monitorování zpětného příjmu a referentem kvality a bezpečnosti budou hlášeny oddělení anesteziologie. Kromě toho jsou všechny AE hlášeny v Orlandu podle pokynů Nemours IRB pro hlášení AE a v Jacksonville podle pokynů Baptist Health IRB AE.

Léčba AE:

V případě symptomatické příhody, kdy je zaznamenána závažná nežádoucí příhoda nebo jakákoli SAE, lze zaslepení prolomit přístupem k zapečetěné obálce, která obsahuje přidělená léčiva v procesu randomizace, a bude zahájena vhodná léčba. Tito pacienti budou ze studie vyřazeni, ale klinický a výzkumný tým bude nadále shromažďovat informace o bezpečnosti. Tyto údaje budou zahrnuty do bezpečnostní databáze a hlášeny na měsíčních schůzkách. Nemours zajistí, že účastník dostane v případě potřeby ošetření zranění souvisejících se studií.

Zlepšující opatření:

Epizody klinického vzplanutí agitace/deliria (EA) dostanou záchrannou léčbu. Tato léčba bude sestávat z 0,5 - 1,0 mcg/kg IV dexmedetomidinu, jak bylo uvedeno výše.

Všichni pacienti budou poučeni, aby další dávku acetaminofenu nezačali dříve než 6 hodin po poslední podané dávce. Tato dávka koreluje s dobou podání intraoperační IV infuze.

Všichni propuštění pacienti budou do 24 hodin od operace vyzváni ke kontrole.

• Soulad s regulačními dokumenty a také přesnost a úplnost údajů studie bude sledována prostřednictvím procesu zajištění kvality interního studijního týmu.
• Důvěrnost během zkušebního období je zachována zabezpečením identifikovatelných údajů účastníků v zabezpečených,