Scores d'agitation et de douleur à l'émergence en pédiatrie lors de la comparaison de l'analgésie monomodale et multimodale pour la chirurgie ORL

Lieu d'étude:

Hôpital pour enfants Nemours, Orlando, Floride (site principal) Hôpital pour enfants Wolfson, Jacksonville, Floride (site satellite Nemours Jacksonville)

Étudier le design:

Étude prospective randomisée Nombre total de patients : 150

Méthodes et matériel : 150 patients seront répartis au hasard en trois groupes de 50 patients. Chaque groupe recevra une induction au sévoflurane et le maintien de l'anesthésie. Le sévoflurane, actuellement l'agent le plus couramment utilisé pour l'induction par inhalation, sera utilisé pour l'induction de l'anesthésie, car il est moins irritant pour l'arbre trachéobronchique que les autres agents anesthésiques volatils et est considéré comme la norme pour l'anesthésie d'induction pédiatrique. Ces trois groupes (groupes d'étude) sont identifiés comme suit :

Groupe A : analgésie multimodale de fentanyl IV plus acétaminophène IV et placebo oral Groupe B : analgésie multimodale de fentanyl IV plus acétaminophène PO et placebo IV Groupe C : analgésie modale unique de fentanyl IV plus placebo oral et placebo IV Préopératoire Procédures : La pharmacie de recherche aura les normes suivantes pour la randomisation : avant la date de chirurgie du patient ; la pharmacie assemblera des kits d'étude pour contenir les produits médicamenteux appropriés en fonction des 3 scénarios de randomisation : A. IV Tylenol et Oral Placebo, B. IV Placebo et Oral Tylenol, ou C. IV Placebo et Oral Placebo. Les kits seront conservés à la pharmacie et identifiés en aveugle par les autres membres de l'équipe de l'étude. Le jour de la chirurgie (jour de dosage du patient), le membre de l'équipe d'étude en aveugle fournira le consentement signé à l'étude au pharmacien, ainsi que le poids du patient à utiliser pour calculer les doses du médicament à l'étude. Le pharmacien affectera ensuite le patient à 1 des 3 bras de l'étude, selon une approche aléatoire. La randomisation sera effectuée en utilisant une méthode basée sur la méthode des pièces biaisées utilisant une technique d'urne dynamique. Une fois le bras d'étude déterminé, le kit correspondant sera utilisé pour préparer les médicaments à l'étude en fonction du poids du patient. Les informations du kit d'étude randomisé en aveugle seront conservées dans une feuille de calcul Excel verrouillée, avec un accès par mot de passe, uniquement disponible pour les membres de l'équipe de la pharmacie. Tous les médicaments à l'étude seront contrôlés et vérifiés par un pharmacien agréé avant d'être délivrés à un membre de l'équipe d'étude en aveugle.

Aucun des patients de l'étude ne recevra de prémédication pour la sédation. La prémédication n'est pas un traitement standard au Nemours Children's Hospital (NCH) car le NCH permet la présence parentale lors de l'induction de l'anesthésie pour faciliter le transport du patient vers la salle d'opération et diminuer l'anxiété de séparation. Wolfson Children's Hospital autorisera la présence parentale pour les patients de l'étude. La présence parentale est un substitut approprié à la prémédication de sédation. Dans la zone préopératoire, tous les patients recevront un sirop PO anonymisé. Le sirop sera préparé par la pharmacie et contiendra de l'acétaminophène (15 mg/kg -160mg/5mL Fabricant : Major Pharmaceuticals), pour le groupe PO acétaminophène et sirop aromatisé placebo (Fabricant : Humco, Ingrédients : Saccharose 82,3%, Eau purifiée, Arômes artificiels, 0,1 % de benzoate de sodium comme conservateur, acide critique, FDC rouge n° 40 et ingrédients inertes), pour les deux autres groupes. Cette approche maintiendra la cécité du personnel périopératoire et des patients/parents/tuteurs.

Procédures peropératoires et administration de l'analgésie peropératoire : Avant l'induction de l'anesthésie, les signes vitaux pré-induction seront examinés et des moniteurs standard ASA seront appliqués. Les moniteurs ASA standard incluent la pression artérielle, l'ECG, l'oxymétrie de pouls, etCO2

Mesure, fréquence respiratoire et température. L'induction de l'anesthésie se fera par inhalation de sévoflurane (8% en volume) dans du protoxyde d'azote (70%) et de l'oxygène (30%) à un débit de gaz frais de 10 Lpm. Une IV sera établie et du propofol 2mg/Kg sera administré pour faciliter l'intubation endotrachéale. Après l'intubation, tous les enfants recevront du fentanyl (West-Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. Le fentanyl IV est considéré comme la norme de soins pour le régime d'analgésie pour ces types de chirurgie. L'équipe d'anesthésie peropératoire sera aveuglée à l'utilisation d'analgésiques IV non opioïdes et administrera une perfusion anonymisée préparée par la pharmacie (la pharmacie aveugle la formulation IV d'acétaminophène et toutes les formulations pharmaceutiques suivront les normes de préparation du règlement 797), après l'intubation qui consistera en une solution saline normale à 0,9 % (Baxter Pharmaceuticals), un placebo pour les groupes témoins et de l'acétaminophène IV (15 mg/kg, - 1 000 mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) pour le groupe recevant l'acétaminophène IV. La dose unique maximale sera de 750 mg avec une dose maximale sur 24 heures ne dépassant pas 3 750 mg au cours de cette période de 24 heures. Le produit infusera pendant 15 minutes comme recommandé par le fabricant. Pour le maintien de l'anesthésie, les enfants recevront du sévoflurane (maximum de 2,0 ± 0,2 MAC, âge ajusté) avec un débit constant de gaz frais de 2 L/min (FiO2 maximum de 30 % d'air mélangé à de l'oxygène), en utilisant un système respiratoire à cercle semi-fermé. La ventilation sera contrôlée pour maintenir la normocapnie (ET-CO2 32-38 mmHg). Des doses supplémentaires de fentanyl peuvent être administrées, à la discrétion de l'anesthésiste, dans tous les groupes par incréments de 0,5 mcg/Kg IV par dose pour une réponse hémodynamique à la stimulation chirurgicale supérieure de 20 % au-dessus de la valeur initiale. Le retrait du bâillon buccal pour l'amygdalectomie/amygdalectomie et l'adénoïdectomie/adénoïdectomie sera défini comme la fin de la chirurgie. À ce stade, l'anesthésie par inhalation sera interrompue. Le débit de gaz frais sera augmenté à 8 Lpm, 100 % d'oxygène. L'extubation trachéale sera effectuée lorsque la ventilation normale est atteinte et que la toux ou le réflexe nauséeux est retrouvé.

Processus de sélection/consentement : les participants potentiels seront identifiés et recevront des informations de base sur l'étude et les critères d'inscription à la clinique ORL par les chirurgiens ORL participants. Une copie d'un consentement non signé sera remise aux familles intéressées à participer à l'étude. Les anesthésistes obtiendront le consentement et l'assentiment du PP pour les enfants éligibles. Une copie signée et datée de tous les formulaires de consentement sera remise aux parents.

Standardisation et procédures peropératoires : La technique chirurgicale sera standardisée et un groupe limité de deux chirurgiens par site clinique partageant la même technique chirurgicale qui sera convenu au début de la phase clinique. Cette technique consistera uniquement en un cautère à la lame de téflon et ne nécessitera aucune injection d'anesthésique local péri-amygdalien. Le nombre de prestataires d'anesthésie impliqués dans l'étude sera limité à deux anesthésistes par site clinique.

L'approche de gestion de la douleur post-opératoire sera limitée au fentanyl (0,5 mcg/Kg IV/dose titrée à effet) pour la douleur modérée à sévère. L'ibuprofène (10mg/Kg) PO sera prescrit pour les douleurs post-opératoires légères à modérées. Le personnel de récupération post-opératoire sera limité à un maximum de trois infirmières formées en PACU par site et utilisera l'échelle FLACC pour les patients âgés de 24 mois à 4 ans et les patients sous sédation au moment de l'évaluation, Wong-Baker FACES pour les patients de 4 à 7 ans d'âge et les patients non verbaux et le score numérique de la douleur pour les patients âgés de 7 ans ou plus afin d'évaluer le niveau de douleur. Les épisodes d'agitation/délire à l'émergence clinique (EA) recevront un traitement de secours. Ce traitement consistera en 0,5 à 1,0 mcg/kg de dexmédétomidine IV.

L'âge, le sexe, la taille, le poids, la procédure, la durée de la chirurgie, les agents peropératoires utilisés, l'exposition et le temps d'arrêt de l'anesthésie jusqu'à l'extubation seront documentés pour chaque patient. Une infirmière aveugle de la PACU surveillera le patient. Les normes de surveillance de l'unité post-anesthésie comprennent l'ECG, la pression artérielle, l'oxymétrie de pouls et la fréquence respiratoire toutes les 5 minutes fois 3 et toutes les 15 minutes par la suite jusqu'à la sortie. La température sera obtenue à l'arrivée à l'unité et toutes les heures ou au besoin. Tous les patients seront évalués pour le score d'Aldrete qui évalue l'état de préparation à la sortie de l'unité de soins post-anesthésie. L'infirmière de l'unité de soins intensifs enregistrera le degré d'agitation à l'aide de l'échelle PAED et mesurera et enregistrera les scores de douleur à l'aide du FLACC pour les patients de 24 mois à 4 ans et des patients sous sédation au moment de l'évaluation, Wonk-Baker FACES pour les patients de 4 à patients âgés de 7 ans et non verbaux et scores numériques de douleur pour les patients âgés de 7 ans ou plus lors de l'admission à la salle de réveil et toutes les 15 minutes pendant environ 1 heure après l'admission, ou jusqu'à la sortie de la salle de réveil, selon la première éventualité. Ces infirmières seront toutes expérimentées dans l'utilisation de l'échelle PAED. Il y en aura trois; des séances de formation à l'étude de deux heures sur chaque site clinique pour les infirmières participant à l'USPA. Les infirmières de la PACU affectées à cette étude sélectionneront les scores d'Aldrete modifiés (respiration, saturation en O2, conscience, circulation, activité) et documenteront les événements indésirables

Procédures de surveillance :

L'équipe d'investigation s'assure que le consentement éclairé est obtenu avant d'effectuer toute procédure de recherche, que tous les sujets répondent aux critères d'éligibilité et que l'étude est menée conformément au protocole de recherche approuvé par l'IRB.

Collecte et déclaration des SAE et des EI :

Pour cette étude, les définitions standard d'EI suivantes sont utilisées :

Événement indésirable : Tout signe, symptôme ou maladie défavorable et non intentionnel temporairement associé à l'utilisation d'un traitement ou d'une procédure médicale, qu'il soit ou non considéré comme lié au traitement ou à la procédure médicale.

Événement indésirable grave : tout EI entraînant l'un des résultats suivants :

• Événement mettant la vie en danger
• Événement nécessitant une hospitalisation ou une prolongation d'hospitalisation
• Décès
• Anomalie congénitale
• Invalidité/incapacité persistante ou importante
• Intervention requise pour prévenir une déficience/dommage permanent

Les EI identifiés seront capturés en temps réel au fur et à mesure qu'ils seront connus. Les EI qui entraînent des visites à l'urgence et/ou aux cliniques externes seront surveillés à chaque site par le biais de leur programme de surveillance des réadmissions et signalés au service d'anesthésiologie par le responsable de la qualité et de la sécurité. De plus, tous les EI sont signalés à Orlando conformément aux directives de déclaration des EI de l'IRB de Nemours et à Jacksonville, conformément aux directives de l'IRB en matière d'AE de Baptist Health.

Traitement des EI :

En cas d'événement symptomatique où un événement indésirable grave ou tout SAE est remarqué, l'insu peut être rompu en accédant à une enveloppe scellée contenant les médicaments attribués dans le processus de randomisation et un traitement approprié sera institué. Ces patients seront retirés de l'étude, mais l'équipe clinique et de recherche continuera de recueillir des informations sur la sécurité. Ces données seront incluses dans la base de données de sécurité et rapportées lors des réunions mensuelles. Nemours veillera à ce que le participant reçoive un traitement, si nécessaire, pour les blessures liées à l'étude.

Mesures d'amélioration :

Les épisodes d'agitation/délire à l'émergence clinique (EA) recevront un traitement de secours. Ce traitement consistera en 0,5 à 1,0 mcg/kg de dexmédétomidine IV comme indiqué précédemment.

Tous les patients seront avisés de ne commencer la prochaine dose d'acétaminophène que 6 heures après la dernière dose administrée. Cette dose est corrélée au moment de l'administration intra-opératoire de la perfusion intraveineuse.

Tous les patients sortis recevront un appel dans les 24 heures suivant la chirurgie pour un suivi.

• La conformité des documents réglementaires ainsi que l'exactitude et l'exhaustivité des données de l'étude seront contrôlées par le biais d'un processus d'assurance qualité interne de l'équipe d'étude.
• La confidentialité tout au long de l'essai est maintenue en sécurisant les données identifiables des participants dans des fichiers sécurisés,