Agitazione di emergenza e punteggi del dolore in pediatria quando si confronta l'analgesia monomodale con quella multimodale per la chirurgia ORL

Luogo di studio:

Nemours Children's Hospital, Orlando, Florida (sede principale) Wolfson Children's Hospital, Jacksonville, Florida (nemours Jacksonville Satellite Site)

Disegno dello studio:

Studio prospettico randomizzato Numero totale di pazienti: 150

Metodi e materiali: 150 pazienti saranno divisi casualmente in tre gruppi di 50 pazienti. Ogni gruppo riceverà l'induzione del sevoflurano e il mantenimento dell'anestesia. Il sevoflurano, attualmente l'agente più comunemente utilizzato per l'induzione inalatoria, sarà utilizzato per l'induzione dell'anestesia, poiché è meno irritante per l'albero tracheobronchiale rispetto ad altri agenti anestetici volatili ed è considerato lo standard per l'anestesia di induzione pediatrica. Questi tre gruppi, (bracci di studio), sono identificati come segue:

Gruppo A: analgesia multimodale di fentanil IV più paracetamolo IV e placebo orale Gruppo B: analgesia multimodale di fentanil IV più paracetamolo PO e placebo IV Gruppo C: analgesia modale singola di fentanil IV più placebo orale e placebo IV Preoperatorio procedure: La farmacia di ricerca avrà i seguenti standard per la randomizzazione: prima della data dell'intervento chirurgico del paziente; la farmacia assemblerà i kit di studio per contenere i prodotti farmaceutici appropriati in base ai 3 scenari di randomizzazione: A. IV Tylenol e placebo orale, B. IV Placebo e orale Tylenol, o C. IV Placebo e orale Placebo. I kit saranno conservati in farmacia e identificati in modo cieco da altri membri del team di studio. Il giorno dell'intervento chirurgico (giorno di somministrazione del paziente), il membro del team di studio in cieco fornirà il consenso firmato allo studio al farmacista, insieme al peso del paziente da utilizzare nel calcolo dei dosaggi del farmaco in studio. Il farmacista assegnerà quindi il paziente a 1 dei 3 bracci dello studio, in un approccio casuale. La randomizzazione verrà eseguita utilizzando un metodo basato sul metodo della moneta distorta utilizzando una tecnica di urna dinamica. Una volta determinato il braccio dello studio, verrà utilizzato il kit corrispondente per preparare i farmaci dello studio in base al peso del paziente. Le informazioni sul kit di studio randomizzato in cieco verranno conservate in un foglio di calcolo Excel bloccato, con accesso tramite password, disponibile solo per i membri del team della farmacia. Tutti i farmaci in studio saranno controllati e verificati da un farmacista autorizzato prima di essere dispensati a un membro del team di studio in cieco.

Nessuno dei pazienti dello studio riceverà premedicazione per la sedazione. La premedicazione non è un trattamento standard al Nemours Children's Hospital (NCH) poiché NCH consente la presenza dei genitori durante l'induzione dell'anestesia per facilitare il trasporto del paziente in sala operatoria e diminuire l'ansia da separazione. Il Wolfson Children's Hospital consentirà la presenza dei genitori per i pazienti dello studio. La presenza dei genitori è un sostituto appropriato della premedicazione della sedazione. Nell'area preoperatoria, tutti i pazienti riceveranno uno sciroppo PO non identificato. Lo sciroppo sarà preparato dalla farmacia e conterrà paracetamolo (15 mg/kg -160 mg/5 ml Produttore: Major Pharmaceuticals), per il gruppo paracetamolo PO e sciroppo aromatizzato al placebo (Produttore: Humco, Ingredienti: Saccarosio 82,3%, Acqua purificata, Aromi artificiali, benzoato di sodio allo 0,1% come conservante, acido critico, FDC Red #40 e ingredienti inerti), per gli altri due gruppi. Questo approccio manterrà la cecità del personale perioperatorio e dei pazienti/genitori/tutori.

Procedure intraoperatorie e somministrazione di analgesia intraoperatoria: prima dell'induzione dell'anestesia verranno esaminati i segni vitali pre-induzione e verranno applicati i monitor standard ASA. I monitor ASA standard includono pressione sanguigna, ECG, pulsossimetria, etCO2

Misurazione, frequenza respiratoria e temperatura. L'induzione dell'anestesia sarà realizzata mediante inalazione di sevoflurano (8 vol%) in protossido di azoto (70%) e ossigeno (30%) a un flusso di gas fresco di 10 Lpm. Verrà stabilita una flebo e verrà somministrato propofol 2mg/Kg per facilitare l'intubazione endotracheale. Dopo l'intubazione, tutti i bambini riceveranno fentanil (West-Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. Il fentanil EV è considerato lo standard di cura per il regime analgesico per questi tipi di interventi chirurgici. Il team di anestesia intraoperatoria sarà cieco all'uso di analgesia IV non oppioide e somministrerà un'infusione non identificata preparata in farmacia (la farmacia accecherà la formulazione IV di paracetamolo e tutte le formulazioni farmaceutiche seguiranno gli standard di composizione del regolamento 797), dopo l'intubazione che consisterà in soluzione fisiologica allo 0,9% (Baxter Pharmaceuticals), placebo per i gruppi di controllo e paracetamolo IV (15 mg/kg, - 1000 mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) per il gruppo paracetamolo IV. La dose singola massima sarà di 750 mg con una dose massima di 24 ore non superiore a 3.750 mg in questo periodo di 24 ore. Il prodotto verrà infuso per 15 minuti come raccomandato dal produttore. Per il mantenimento dell'anestesia, i bambini riceveranno sevoflurano (massimo 2,0±0,2 MAC, adattato all'età) con un flusso costante di gas fresco di 2 L/min (FiO2 massima del 30% di aria miscelata con ossigeno), utilizzando un sistema di respirazione a circolo semichiuso. La ventilazione sarà controllata per mantenere la normocapnia (ET-CO2 32-38 mmHg). Dosi aggiuntive di fentanil possono essere somministrate, a discrezione dell'anestesista, in tutti i gruppi con incrementi di 0,5 mcg/Kg EV per dose per una risposta emodinamica alla stimolazione chirurgica superiore al 20% rispetto al basale. La rimozione del bavaglio per tonsillectomia/tonsillectomia e adenoidectomia/adenoidectomia sarà definita come la fine dell'intervento chirurgico. A questo punto, l'anestetico per inalazione verrà interrotto. Il flusso di gas fresco verrà aumentato a 8 Lpm, 100% ossigeno. L'estubazione tracheale verrà eseguita quando si raggiunge la normale ventilazione e si riacquista la tosse o il riflesso del vomito.

Processo di screening/consenso: i potenziali partecipanti saranno identificati e riceveranno informazioni di base sullo studio e sui criteri di iscrizione presso la clinica ORL dai chirurghi ORL partecipanti. Una copia di un consenso non firmato sarà consegnata alle famiglie interessate a partecipare allo studio. Gli anestesisti otterranno il consenso PP e l'assenso per i bambini idonei. Una copia firmata e datata di tutti i moduli di consenso sarà consegnata ai genitori.

Standardizzazione e procedure intraoperatorie: la tecnica chirurgica sarà standardizzata e un gruppo limitato di due chirurghi per sito clinico che condividono la stessa tecnica chirurgica che sarà concordata all'inizio della fase clinica. Questa tecnica consisterà solo nel cauterio con lama in teflon e non richiederà alcuna iniezione di anestetico locale peritonsilare. Il numero di anestesisti coinvolti nello studio sarà limitato a due anestesisti per centro clinico.

L'approccio di gestione del dolore post-operatorio sarà limitato al fentanil (0,5 mcg/Kg IV/dose titolata all'effetto) per il dolore da moderato a severo. L'ibuprofene (10 mg/Kg) PO sarà prescritto per il dolore post-operatorio da lieve a moderato. Il personale di recupero post-operatorio sarà limitato a un massimo di tre infermieri PACU addestrati per centro e utilizzerà la scala FLACC per i pazienti di età compresa tra 24 mesi e 4 anni e sedati al momento della valutazione, Wong-Baker FACES per i pazienti da 4 a 7 anni di età e pazienti non verbali e punteggio numerico del dolore per pazienti di età uguale/superiore a 7 anni per valutare il livello di dolore. Gli episodi di agitazione/delirio (EA) di emergenza clinica riceveranno un trattamento di salvataggio. Questo trattamento consisterà in 0,5 - 1,0 mcg/Kg di dexmedetomidina EV.

Età, sesso, altezza, peso, procedura, durata dell'intervento chirurgico, agenti intraoperatori utilizzati, esposizione e tempo di sospensione dell'anestesia all'estubazione saranno documentati per ciascun paziente. Un'infermiera PACU in cieco monitorerà il paziente. Gli standard di monitoraggio dell'unità post-anestesia consistono in ECG, pressione sanguigna, pulsossimetria e frequenza respiratoria ogni 5 minuti per 3 e successivamente ogni 15 minuti fino alla dimissione. La temperatura sarà rilevata all'arrivo all'unità e ogni ora o secondo necessità. Tutti i pazienti saranno valutati per il punteggio Aldrete che valuta la prontezza per la dimissione dall'unità di cura post-anestesia. L'infermiere PACU registrerà il grado di agitazione utilizzando la scala PAED e misurerà e registrerà i punteggi del dolore utilizzando il FLACC per i pazienti di età compresa tra 24 mesi e 4 anni e i pazienti che sono sedati al momento della valutazione, Wonk-Baker FACES per i pazienti da 4 a Pazienti di età pari o superiore a 7 anni e non verbali e Punteggi numerici del dolore per pazienti di età uguale/superiore a 7 anni al momento del ricovero in PACU e ogni 15 minuti per circa 1 ora dopo il ricovero o fino alla dimissione dal PACU, a seconda dell'evento che si verifica per primo. Questi infermieri saranno tutti esperti nell'uso della scala PAED. Ce ne saranno tre; sessioni di formazione allo studio di due ore in ciascun sito clinico per gli infermieri partecipanti alla PACU. Gli infermieri PACU assegnati a questo studio selezioneranno i punteggi Aldrete modificati (respirazione, saturazione di O2, coscienza, circolazione, attività) e documenteranno gli eventi avversi

Procedure di monitoraggio:

Il team investigativo assicura che il consenso informato sia ottenuto prima di eseguire qualsiasi procedura di ricerca, che tutti i soggetti soddisfino i criteri di ammissibilità e che lo studio sia condotto secondo il protocollo di ricerca approvato dall'IRB.

Raccolta e segnalazione di SAE e AE:

Per questo studio, vengono utilizzate le seguenti definizioni standard di AE:

Evento avverso: qualsiasi segno, sintomo o malattia sfavorevole e non intenzionale associato temporalmente all'uso di un trattamento o procedura medica, indipendentemente dal fatto che sia considerato correlato al trattamento o alla procedura medica.

Evento avverso grave: qualsiasi evento avverso che si traduce in uno dei seguenti esiti:

• Evento pericoloso per la vita
• Evento che richiede il ricovero ospedaliero o il prolungamento del ricovero
• Morte
• Anomalia congenita
• Disabilità/incapacità persistente o significativa
• Intervento richiesto per prevenire menomazioni/danni permanenti

Gli eventi avversi identificati verranno acquisiti in tempo reale man mano che diventano noti. Gli eventi avversi che comportano visite al PS e/o alle cliniche ambulatoriali saranno monitorati in ciascun centro attraverso il loro programma di monitoraggio della riammissione e segnalati al dipartimento di Anestesiologia dal responsabile della qualità e della sicurezza. Inoltre, tutti gli eventi avversi sono segnalati a Orlando secondo le linee guida per la segnalazione degli AE di Nemours IRB ea Jacksonville, secondo le linee guida per gli AE di Baptist Health IRB.

Trattamento degli eventi avversi:

In caso di evento sintomatico in cui si nota un evento avverso grave o qualsiasi SAE, l'accecamento può essere rotto accedendo a una busta sigillata che contiene i farmaci assegnati nel processo di randomizzazione e verrà istituito un trattamento appropriato. Questi pazienti verranno ritirati dallo studio ma il team clinico e di ricerca continuerà a raccogliere informazioni sulla sicurezza. Questi dati saranno inclusi nella banca dati sulla sicurezza e riportati durante le riunioni mensili. Nemours assicurerà che il partecipante riceva cure, se necessario, per lesioni correlate allo studio.

Misure di miglioramento:

Gli episodi di agitazione/delirio (EA) di emergenza clinica riceveranno un trattamento di salvataggio. Questo trattamento consisterà in 0,5 - 1,0 mcg/Kg di dexmedetomidina EV come precedentemente indicato.

Tutti i pazienti saranno istruiti a non iniziare la dose successiva di paracetamolo fino a 6 ore dopo l'ultima dose somministrata. Questa dose è correlata al tempo di somministrazione dell'infusione endovenosa intraoperatoria.

Tutti i pazienti dimessi riceveranno una chiamata entro 24 ore dall'intervento per il follow-up.

• La conformità dei documenti normativi, nonché l'accuratezza e la completezza dei dati dello studio, saranno monitorate attraverso un processo di garanzia della qualità del team di studio interno.
• La riservatezza durante tutto il processo viene mantenuta proteggendo i dati identificabili dei partecipanti in