Emergency agitation og smertescore i pediatri ved sammenligning av enkeltmodal vs multimodal analgesi for ØNH-kirurgi

Studiested:

Nemours barnesykehus, Orlando, Florida (primært område) Wolfson barnesykehus, Jacksonville, Florida (Nemours Jacksonville satellittsted)

Studere design:

Prospektiv randomisert studie totalt antall pasienter: 150

Metoder og materialer: 150 pasienter vil bli tilfeldig delt inn i tre grupper på 50 pasienter. Hver gruppe vil motta sevofluran induksjon og vedlikehold av anestesi. Sevofluran, for tiden det mest brukte midlet for inhalasjonsinduksjon, vil bli brukt til induksjon av anestesi, da det er mindre irriterende for trakeobronkialtreet enn andre flyktige anestesimidler og regnes som standarden for pediatrisk induksjonsanestesi. Disse tre gruppene, (studiearmer), er identifisert som følger:

Gruppe A: multimodal analgesi av IV fentanyl pluss IV acetaminophen og oral placebo Gruppe B: multimodal analgesi av IV fentanyl pluss PO acetaminophen og IV placebo Gruppe C: enkel modal analgesi av IV fentanyl pluss oral placebo og IV placebo Preoperativt prosedyrer: Forskningsapoteket vil ha følgende standarder for randomisering: før pasientens operasjonsdato; Apoteket vil sette sammen studiesett for å inneholde de riktige legemidlene basert på de tre randomiseringsscenariene: A. IV Tylenol og oral placebo, B. IV Placebo og Oral Tylenol, eller C. IV Placebo og Oral Placebo. Settene vil bli oppbevart på apoteket og identifisert på en blind måte fra andre studieteammedlemmer. På operasjonsdagen (pasientdoseringsdagen), vil blindt studieteammedlem gi det signerte studiesamtykket til farmasøyten, sammen med pasientens vekt som skal brukes til å beregne doser av studiemedikamentet. Farmasøyten vil deretter tildele pasienten 1 av 3 studiearmer, i en tilfeldig tilnærming. Randomisering vil bli utført ved å bruke en metode basert på biased coin-metoden ved bruk av en dynamisk urneteknikk. Når studiearmen er bestemt, vil det tilsvarende settet brukes til å forberede studiemedikamentene etter pasientvekt. Den blindede, randomiserte studiesettinformasjonen vil bli oppbevart i et låst Excel-regneark, med passordtilgang, kun tilgjengelig for medlemmer av apotekteamet. Alle studiemedikamenter vil bli sjekket og verifisert av en lisensiert farmasøyt før utlevering til et blindet studieteammedlem.

Ingen av studiepasientene vil få premedisinering for sedasjon. Premedisinering er ikke en standardbehandling ved Nemours Children's Hospital (NCH) da NCH tillater foreldrenes tilstedeværelse under induksjon av anestesi for å lette transporten av pasienten til operasjonsstuen og redusere separasjonsangst. Wolfson Children's Hospital vil tillate foreldrenes tilstedeværelse for studiepasienter. Foreldres tilstedeværelse er en passende erstatning for sedasjonspremedisinering. I det preoperative området vil alle pasienter få en avidentifisert PO sirup. Sirupen vil bli tilberedt av apoteket og vil inneholde paracetamol (15 mg/kg -160 mg/5 ml Produsent: Major Pharmaceuticals), for PO acetaminophen-gruppen og sirup med placebosmak (produsent: Humco, Ingredienser: Sukrose 82,3 %, renset vann, Kunstige smaker, 0,1 % natriumbenzoat som konserveringsmiddel, kritisk syre, FDC Red #40 og inerte ingredienser), for de to andre gruppene. Denne tilnærmingen vil opprettholde blindhet hos det perioperative personalet, og pasienter/foreldre/foresatte.

Intraoperative prosedyrer og administrering av intra-op analgesi: Før induksjon av anestesi vil pre-induksjons vitale tegn bli gjennomgått og ASA standard monitorer vil bli brukt. Standard ASA-monitorer inkluderer blodtrykk, EKG, pulsoksymetri, etCO2

Måling, respirasjonsfrekvens og temperatur. Induksjon av anestesi vil bli oppnådd via inhalering av sevofluran (8 vol %) i lystgass (70 %) og oksygen (30 %) ved en frisk gassstrøm på 10 Lpm. En IV vil bli etablert og propofol 2mg/Kg vil bli administrert for å lette endotrakeal intubasjon. Etter intubasjon vil alle barn få fentanyl (West- Ward Pharmaceuticals) 2 mcg/kg. IV Fentanyl anses som standardbehandling for smertestillende regime for disse typer kirurgi. Intraoperasjonsanestesiteamet vil bli blindet for bruken av ikke-opioid IV-analgesi og vil administrere et apotek tilberedt avidentifisert infusjon (apoteket vil blinde IV-formuleringen av paracetamol og alle apotekformuleringer vil følge forskrift 797 sammensetningsstandarder), etter intubering som vil bestå av 0,9 % normalt saltvann (Baxter Pharmaceuticals), placebo for kontrollgrupper og IV acetaminophen (15 mg/kg, - 1000mg/100 cc Mallinckrodt Pharmaceuticals) for IV acetaminophen-gruppen. Maksimal enkeltdose vil være 750 mg med en 24-timers maksimal dose som ikke skal overstige 3750 mg i denne 24-timersperioden. Produktet vil trekke i 15 minutter som anbefalt av produsenten. For vedlikehold av anestesi vil barn få sevofluran (maksimalt 2,0±0,2 MAC, aldersjustert) med en konstant ferskgassstrøm på 2 L/min (maksimalt FIO2 på 30 % luft blandet med oksygen), ved bruk av et pustesystem med semi-lukket sirkel. Ventilasjonen vil bli kontrollert for å opprettholde normokapni (ET-CO2 32-38 mmHg). Ytterligere doser fentanyl kan administreres, etter anestesilegens skjønn, i alle grupper i trinn på 0,5 mcg/kg IV per dose for hemodynamisk respons på kirurgisk stimulering større enn 20 % over baseline. Fjerning av munnekneblingen for tonsillektomi/mandeloperasjon og adenoidektomi/adenoidektomi vil bli definert som slutten av operasjonen. På dette tidspunktet vil inhalasjonsbedøvelsen avbrytes. Frisk gassstrøm vil økes til 8 Lpm, 100 % oksygen. Trakeal ekstubasjon vil bli utført når normal ventilasjon er oppnådd og hoste eller gag refleks er gjenvunnet.

Screening/samtykkeprosess: Potensielle deltakere vil bli identifisert og motta grunnleggende informasjon om studien og påmeldingskriteriene ved ØNH-klinikken av deltakende ØNH-kirurger. En kopi av et usignert samtykke vil bli gitt til familiene som er interessert i å delta i studien. Anestesileger vil innhente PP-samtykke og samtykke for kvalifiserte barn. En signert og datert kopi av alle samtykkeskjemaer vil bli gitt til foreldrene.

Intraoperativ standardisering og prosedyrer: Den kirurgiske teknikken vil bli standardisert og en begrenset gruppe på to kirurger per klinisk sted som deler samme kirurgiske teknikk som vil bli avtalt ved starten av den kliniske fasen. Denne teknikken vil kun bestå av teflon-bladskautering og vil ikke kreve noen peri-tonsilar lokalbedøvelsesinjeksjon. Antall anestesileverandører som er involvert i studien vil være begrenset til to anestesileger per klinisk sted.

Den postoperative smertebehandlingstilnærmingen vil være begrenset til fentanyl (0,5 mcg/kg IV/dose titrert til effekt) for moderat til alvorlig smerte. Ibuprofen (10mg/Kg) PO vil bli bestilt for mild til moderat postoperativ smerte. Utvinningspersonell etter operasjon vil være begrenset til maksimalt tre trente PACU-sykepleiere per sted og vil bruke FLACC-skalaen for alderen 24 måneder til 4 år og sederte pasienter ved vurderingstidspunktet, Wong-Baker FACES for pasienter 4 til 7 år av alder og ikke-verbale pasienter og Numeric Pain Score for pasienter lik/over 7 år for å vurdere smertenivå. Episoder med klinisk emergence agitation/delirium (EA), vil få redningsbehandling. Denne behandlingen vil bestå av 0,5 - 1,0 mcg/kg IV dexmedetomidin.

Alder, kjønn, høyde, vekt, prosedyre, operasjonsvarighet, intra-operasjonsmidler som brukes, eksponering og tidspunkt for seponering av anestesi til ekstubering vil bli dokumentert for hver pasient. En blindet PACU-sykepleier vil overvåke pasienten. Overvåkingsstandardene for postanestesienheten består av EKG, blodtrykk, pulsoksymetri og respirasjonsfrekvens hvert 5. minutt ganger 3 og hvert 15. minutt deretter frem til utskrivning. Temperaturen innhentes ved ankomst til enheten og hver time eller etter behov. Alle pasienter vil bli evaluert for Aldrete Score som vurderer utskrivningsberedskap fra post-anestesiavdelingen. PACU-sykepleieren vil registrere graden av agitasjon ved hjelp av PAED-skalaen og måle og registrere smerteskårene ved å bruke enten FLACC for pasienter i alderen 24 måneder til 4 år og pasienter som er bedøvet ved vurderingstidspunktet, Wonk-Baker FACES for pasienter 4 til 4 år. 7 år og ikke-verbale pasienter og numeriske smertescore for pasienter lik/over 7 år ved innleggelse til PACU og hvert 15. minutt i ca. 1 time etter innleggelse, eller frem til utskrivning fra PACU, avhengig av hva som kommer først. Disse sykepleierne vil alle ha erfaring med bruk av PAED-skala. Det blir tre; to-timers studieopplæringsøkter på hvert klinisk sted for sykepleiere som deltar i PACU. PACU-sykepleiere som er tildelt denne studien vil velge Modified Aldrete-skårene (respirasjon, O2-metning, bevissthet, sirkulasjon, aktivitet) og dokumentere bivirkninger

Overvåkingsprosedyrer:

Undersøkelsesteamet forsikrer at informert samtykke innhentes før noen forskningsprosedyrer utføres, at alle forsøkspersoner oppfyller kvalifikasjonskriteriene, og at studien er utført i henhold til den IRB-godkjente forskningsprotokollen.

Innsamling og rapportering av SAE og AE:

For denne studien brukes følgende standard AE-definisjoner:

Uønsket hendelse: Ethvert ugunstig og utilsiktet tegn, symptom eller sykdom som er tidsmessig forbundet med bruk av en medisinsk behandling eller prosedyre, uavhengig av om den anses relatert til den medisinske behandlingen eller prosedyren.

Alvorlig bivirkning: Enhver AE som resulterer i ett av følgende utfall:

• Livstruende hendelse
• Hendelse som krever innleggelse på sykehus eller forlengelse av sykehusinnleggelse
• Død
• Medfødt anomali
• Vedvarende eller betydelig funksjonshemming/inhabilitet
• Nødvendig inngrep for å forhindre varig svekkelse/skade

Identifiserte AE-er vil bli fanget opp i sanntid etter hvert som de blir kjent. Bivirkninger som resulterer i besøk til akuttmottaket og/eller poliklinikker vil bli overvåket på hvert sted gjennom deres reinnleggelsesovervåkingsprogram og rapportert til anestesiavdelingen av kvalitets- og sikkerhetsansvarlig. I tillegg rapporteres alle AE i Orlando i henhold til Nemours IRB AE-rapporteringsretningslinjer og i Jacksonville, i henhold til Baptist Health IRB AE-retningslinjene.

Behandling av AE:

I tilfelle av en symptomatisk hendelse der en alvorlig bivirkning eller SAE blir lagt merke til, kan blindingen brytes ved å gå inn i en forseglet konvolutt som inneholder de tildelte legemidlene i randomiseringsprosessen, og passende behandling vil bli iverksatt. Disse pasientene vil bli trukket tilbake fra studien, men det kliniske og forskningsteamet vil fortsette å samle inn sikkerhetsinformasjon. Disse dataene vil bli inkludert i sikkerhetsdatabasen og rapportert under månedlige møter. Nemours vil sørge for at deltakeren får behandling, om nødvendig, for studierelaterte skader.

Forbedrende tiltak:

Episoder med klinisk emergence agitation/delirium (EA), vil få redningsbehandling. Denne behandlingen vil bestå av 0,5 - 1,0 mcg/Kg IV dexmedetomidin som tidligere angitt.

Alle pasienter vil bli bedt om å ikke starte neste dose med paracetamol før 6 timer etter siste administrerte dose. Denne dosen korrelerer med tidspunktet for intraoperativ IV-infusjonsadministrasjon.

Alle utskrevne pasienter vil få oppringning innen 24 timer etter operasjonen for oppfølging.

• Overholdelse av regulatoriske dokumenter samt studiedatas nøyaktighet og fullstendighet vil bli overvåket gjennom en intern kvalitetssikringsprosess for studieteamet.
• Konfidensialitet gjennom hele rettssaken opprettholdes ved å sikre identifiserbare deltakerdata i sikret,