Wyniki oceny pobudzenia i bólu w pediatrii przy porównaniu analgezji jednomodalnej i wielomodalnej w chirurgii laryngologicznej

Miejsce nauki:

Szpital dziecięcy Nemours, Orlando, Floryda (lokalizacja główna) Szpital dziecięcy Wolfson, Jacksonville, Floryda (lokalizacja satelitarna Nemours Jacksonville)

Projekt badania:

Prospektywne badanie z randomizacją Całkowita liczba pacjentów: 150

Metody i materiały: 150 pacjentów zostanie losowo podzielonych na trzy grupy po 50 pacjentów. Każda grupa otrzyma indukcję i podtrzymanie znieczulenia sewofluranem. Sewofluran, obecnie najczęściej stosowany środek do indukcji wziewnej, będzie stosowany do indukcji znieczulenia, ponieważ jest mniej drażniący dla drzewa tchawiczo-oskrzelowego niż inne anestetyki wziewne i jest uważany za standard w indukcji znieczulenia u dzieci. Te trzy grupy (grupy badawcze) są identyfikowane w następujący sposób:

Grupa A: wielomodalna analgezja dożylnego fentanylu plus dożylny acetaminofen i doustne placebo Grupa B: wielomodalna analgezja dożylnego fentanylu plus acetaminofen dożylny i dożylnego placebo Grupa C: jednomodalna analgezja dożylnego fentanylu plus doustne placebo i dożylne placebo Przedoperacyjne procedury: Apteka Badawcza będzie miała następujące standardy randomizacji: przed datą operacji pacjenta; apteka przygotuje zestawy do badań zawierające odpowiednie produkty lecznicze w oparciu o 3 scenariusze randomizacji: A. IV Tylenol i Oral Placebo, B. IV Placebo i Oral Tylenol lub C. IV Placebo i Oral Placebo. Zestawy będą przechowywane w aptece i identyfikowane w sposób zaślepiony przez innych członków zespołu badawczego. W dniu operacji (dzień podania dawki pacjentowi) zaślepiony członek zespołu badawczego przekaże farmaceucie podpisaną zgodę na badanie wraz z masą ciała pacjenta do obliczenia dawek badanego leku. Następnie farmaceuta przydzieli pacjenta do 1 z 3 grup badawczych w sposób losowy. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu metody opartej na metodzie obciążonej monety z wykorzystaniem techniki dynamicznej urny. Po określeniu ramienia badania odpowiedni zestaw zostanie użyty do przygotowania badanych leków według masy ciała pacjenta. Zaślepione, randomizowane informacje o zestawie do badań będą przechowywane w zablokowanym arkuszu kalkulacyjnym Excel, z dostępem do hasła, dostępnym tylko dla członków zespołu farmaceutycznego. Wszystkie badane leki zostaną sprawdzone i zweryfikowane przez licencjonowanego farmaceutę przed wydaniem zaślepionego członka zespołu badawczego.

Żaden z badanych pacjentów nie otrzyma premedykacji w celu sedacji. Premedykacja nie jest standardowym postępowaniem w Szpitalu Dziecięcym Nemours (NCH), ponieważ NCH umożliwia obecność rodziców podczas indukcji znieczulenia, co ułatwia transport pacjenta na salę operacyjną i zmniejsza lęk separacyjny. Wolfson Children's Hospital umożliwi obecność rodziców pacjentów biorących udział w badaniu. Obecność rodziców jest odpowiednim substytutem premedykacji sedacyjnej. W obszarze przedoperacyjnym wszyscy pacjenci otrzymają zanonimizowany syrop PO. Syrop zostanie przygotowany przez aptekę i będzie zawierał acetaminofen (15 mg/kg -160 mg/5 ml Producent: Major Pharmaceuticals), dla grupy PO acetaminofen oraz syrop o smaku placebo (Producent: Humco, Składniki: Sacharoza 82,3%, Oczyszczona woda, Sztuczne aromaty, 0,1% benzoesan sodu jako środek konserwujący, kwas krytyczny, FDC Red #40 i składniki obojętne) dla pozostałych dwóch grup. Takie podejście pozwoli zachować ślepotę personelu okołooperacyjnego oraz pacjentów/rodziców/opiekunów.

Procedury śródoperacyjne i podawanie analgezji śródoperacyjnej: Przed indukcją znieczulenia zostaną przeanalizowane parametry życiowe przed indukcją i zastosowane zostaną standardowe monitory ASA. Standardowe monitory ASA obejmują ciśnienie krwi, EKG, pulsoksymetrię, etCO2

Pomiar, częstość oddechów i temperatura. Indukcja znieczulenia zostanie osiągnięta poprzez inhalację sewofluranu (8% obj.) w podtlenku azotu (70%) i tlenie (30%) przy przepływie świeżego gazu 10 l/min. Zostanie założona IV i podany zostanie propofol 2 mg/kg, aby ułatwić intubację dotchawiczą. Po intubacji wszystkie dzieci otrzymają 2 mcg/kg fentanylu (West-Ward Pharmaceuticals). Dożylny fentanyl jest uważany za standardowy schemat postępowania przeciwbólowego w tego typu operacjach. Zespół anestezjologów śródoperacyjnych będzie zaślepiony na stosowanie nieopioidowych środków przeciwbólowych dożylnych i poda przygotowaną w aptece pozbawioną elementów identyfikacyjnych infuzję (apteka zaślepi preparat dożylny acetaminofenu, a wszystkie preparaty apteczne będą zgodne ze standardami mieszania zawartymi w przepisie 797), po intubacji który będzie się składał z 0,9% normalnej soli fizjologicznej (Baxter Pharmaceuticals), placebo dla grup kontrolnych i acetaminofenu IV (15 mg/kg, - 1000 mg/100 cm3 Mallinckrodt Pharmaceuticals) dla grupy acetaminofenu IV. Maksymalna pojedyncza dawka wyniesie 750 mg, a maksymalna dawka dobowa nie może przekroczyć 3750 mg w tym 24-godzinnym okresie. Produkt będzie parzył przez 15 minut zgodnie z zaleceniami producenta. W celu podtrzymania znieczulenia dzieci otrzymają sewofluran (maksymalnie 2,0±0,2 MAC, dostosowany do wieku) ze stałym przepływem świeżych gazów 2 l/min (maksymalnie FIO2 30% powietrza zmieszanego z tlenem), przy użyciu półzamkniętego układu oddechowego. Wentylacja będzie kontrolowana w celu utrzymania normokapnii (ET-CO2 32-38 mmHg). We wszystkich grupach można podać dodatkowe dawki fentanylu, według uznania anestezjologa, w odstępach co 0,5 μg/kg dożylnie na dawkę, aby odpowiedź hemodynamiczna na stymulację chirurgiczną była większa niż 20% powyżej wartości wyjściowych. Usunięcie knebla do wycięcia migdałków/tonsilektomii i adenotomii/adenotomii zostanie uznane za zakończenie operacji. W tym momencie znieczulenie wziewne zostanie przerwane. Przepływ świeżego gazu zostanie zwiększony do 8 l/min, 100% tlenu. Ekstubacja tchawicy zostanie przeprowadzona po uzyskaniu prawidłowej wentylacji i przywróceniu odruchu kaszlu lub wymiotnego.

Proces badania przesiewowego/zgody: Potencjalni uczestnicy zostaną zidentyfikowani i otrzymają podstawowe informacje o badaniu i kryteriach rekrutacji w klinice laryngologicznej przez uczestniczących chirurgów laryngologicznych. Kopia niepodpisanej zgody zostanie przekazana rodzinom zainteresowanym udziałem w badaniu. Anestezjolodzy uzyskają zgodę PP i zgodę dla kwalifikujących się dzieci. Podpisane i opatrzone datą kopie wszystkich formularzy zgód zostaną przekazane rodzicom.

Śródoperacyjna standaryzacja i procedury: Technika chirurgiczna zostanie ustandaryzowana i ograniczona grupa dwóch chirurgów na ośrodek kliniczny, którzy stosują tę samą technikę chirurgiczną, co zostanie uzgodnione na początku fazy klinicznej. Technika ta będzie polegać wyłącznie na przyżeganiu za pomocą ostrza teflonowego i nie będzie wymagać znieczulenia miejscowego w okolicy migdałków. Liczba anestezjologów biorących udział w badaniu będzie ograniczona do dwóch anestezjologów na ośrodek kliniczny.

Leczenie bólu pooperacyjnego będzie ograniczone do fentanylu (0,5 mcg/kg dożylnie/dawkę dostosowaną do uzyskania efektu) w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Ibuprofen (10 mg/kg) doustnie zostanie zamówiony w przypadku łagodnego do umiarkowanego bólu pooperacyjnego. Personel rekonwalescencji pooperacyjnej będzie ograniczony do maksymalnie trzech przeszkolonych pielęgniarek PACU na ośrodek i będzie stosował Skalę FLACC dla pacjentów w wieku od 24 miesięcy do 4 lat i uspokojonych pacjentów w czasie oceny, Wong-Baker FACES dla pacjentów w wieku od 4 do 7 lat wieku i pacjentów niewerbalnych oraz Numeric Pain Score dla pacjentów w wieku równym/większym niż 7 lat w celu oceny poziomu bólu. Epizody klinicznego pobudzenia/delirium (EA) będą objęte leczeniem ratunkowym. To leczenie będzie się składać z 0,5 - 1,0 mcg/kg deksmedetomidyny podawanej dożylnie.

Wiek, płeć, wzrost, waga, procedura, czas trwania operacji, użyte środki śródoperacyjne, ekspozycja i czas przerwania znieczulenia do ekstubacji będą dokumentowane dla każdego pacjenta. Zaślepiona pielęgniarka PACU będzie monitorować pacjenta. Standardy monitorowania oddziału po znieczuleniu obejmują EKG, ciśnienie krwi, pulsoksymetrię i częstość oddechów co 5 minut razy 3, a następnie co 15 minut do wypisu. Temperatura będzie mierzona po przybyciu do jednostki i co godzinę lub w razie potrzeby. Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie Aldrete Score, która ocenia gotowość do wypisu z oddziału opieki po znieczuleniu. Pielęgniarka PACU zarejestruje stopień pobudzenia za pomocą skali PAED oraz zmierzy i zapisze wyniki bólu za pomocą FLACC dla pacjentów w wieku od 24 miesięcy do 4 lat oraz pacjentów, którzy w momencie oceny byli w stanie sedacji, Wonk-Baker FACES dla pacjentów w wieku od 4 do 7 lat i pacjentów niewerbalnych oraz numeryczne oceny bólu dla pacjentów w wieku równym/powyżej 7 lat po przyjęciu do PACU i co 15 minut przez około 1 godzinę po przyjęciu lub do wypisu z PACU, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Wszystkie te pielęgniarki będą miały doświadczenie w posługiwaniu się skalą PAED. Będzie trzech; dwugodzinne sesje szkoleniowe w każdym ośrodku klinicznym dla pielęgniarek uczestniczących w PACU. Pielęgniarki PACU przydzielone do tego badania będą wybierać zmodyfikowane wyniki Aldrete (oddychanie, nasycenie tlenem, świadomość, krążenie, aktywność) i dokumentować zdarzenia niepożądane

Procedury monitorowania:

Zespół badawczy zapewnia, że ​​przed wykonaniem jakichkolwiek procedur badawczych uzyskano świadomą zgodę, że wszyscy badani spełniają kryteria kwalifikacyjne oraz że badanie jest prowadzone zgodnie z protokołem badawczym zatwierdzonym przez IRB.

Gromadzenie i zgłaszanie SAE i AE:

W tym badaniu zastosowano następujące standardowe definicje AE:

Zdarzenie niepożądane: wszelkie niekorzystne i niezamierzone oznaki, symptomy lub choroby związane czasowo ze stosowaniem leczenia lub procedury medycznej, niezależnie od tego, czy uważa się je za związane z leczeniem lub procedurą medyczną.

Poważne Zdarzenie Niepożądane: Każde zdarzenie niepożądane, które skutkuje którymkolwiek z następujących skutków:

• Zdarzenie zagrażające życiu
• Zdarzenie wymagające hospitalizacji stacjonarnej lub przedłużenia hospitalizacji
• Śmierć
• Wrodzona anomalia
• Trwała lub znacząca niepełnosprawność/niezdolność
• Wymagana interwencja, aby zapobiec trwałemu upośledzeniu/uszkodzeniu

Zidentyfikowane zdarzenia niepożądane zostaną przechwycone w czasie rzeczywistym, gdy staną się znane. Zdarzenia niepożądane skutkujące wizytami na SOR i/lub w przychodniach będą monitorowane w każdym ośrodku w ramach programu monitorowania readmisji i zgłaszane do Oddziału Anestezjologii przez kierownika ds. jakości i bezpieczeństwa. Ponadto wszystkie zdarzenia niepożądane są zgłaszane w Orlando zgodnie z wytycznymi zgłaszania AE Nemours IRB oraz w Jacksonville zgodnie z wytycznymi Baptist Health IRB AE.

Leczenie zdarzeń niepożądanych:

W przypadku zdarzenia objawowego, w którym zauważone zostanie ciężkie zdarzenie niepożądane lub jakikolwiek SAE, zaślepienie można przerwać, otwierając zapieczętowaną kopertę zawierającą leki przypisane w procesie randomizacji i zostanie wdrożone odpowiednie leczenie. Ci pacjenci zostaną wycofani z badania, ale zespół kliniczny i badawczy będzie nadal zbierał informacje dotyczące bezpieczeństwa. Dane te zostaną włączone do bazy danych bezpieczeństwa i będą raportowane podczas comiesięcznych spotkań. Nemours zapewni, że uczestnik otrzyma leczenie, jeśli zajdzie taka potrzeba, w związku z urazami związanymi z badaniem.

Środki łagodzące:

Epizody klinicznego pobudzenia/delirium (EA) będą objęte leczeniem ratunkowym. To leczenie będzie się składać z 0,5 - 1,0 mcg/kg deksmedetomidyny podawanej dożylnie, jak podano wcześniej.

Wszyscy pacjenci zostaną poinstruowani, aby nie rozpoczynać kolejnej dawki acetaminofenu przed upływem 6 godzin od ostatniej podanej dawki. Dawka ta koreluje z czasem śródoperacyjnego podania wlewu dożylnego.

Wszyscy wypisani pacjenci otrzymają telefon w ciągu 24 godzin od operacji w celu dalszej obserwacji.

• Zgodność dokumentów regulacyjnych oraz dokładność i kompletność danych badawczych będą monitorowane w ramach wewnętrznego procesu zapewniania jakości zespołu badawczego.
• Poufność podczas całego procesu jest utrzymywana poprzez zabezpieczenie danych umożliwiających identyfikację uczestnika w zabezpieczonych,