急性脳卒中の病院前の高度な診断と治療 (Treat-NASPP)

Treat-NASPP は前向き対照介入研究です。 この研究の主な目的は、MSU で病院前に診断および治療を受けた虚血性脳卒中 (IS) 患者 (介入) と、従来の病院前および院内で診断および治療を受けた患者 (対照) を前向きに比較することです。 同時に、診断（バイオマーカー研究）および結果測定（バイオマーカー研究およびMRI梗塞体積研究）をさらに改善することを目的とした探索的研究を実施します。 MSU には、麻酔科医、救急救命士兼看護師、救急救命士が待機します。 MSU が運行していない週は、平日の午前 8 時から午後 8 時まで従来の救急車からデータ収集が行われます。 この研究には、救急救命士兼看護師が配置されている救急車と、MSU の職員として働く救急救命士のみが研究に参加する。 オストフォル郡の流域地域から中央 EMS 指令センター (AMK 113) へのすべての緊急通報は、EMS 指令員によって通常の手順に従って脳卒中の症状が検査されます。FAST スケール (以下の神経障害の 1 つ以上) が使用されます。 ：腕または脚の麻痺、顔面麻痺、失語症または構音障害）および包含基準（以下にリストされている）に関して、MSUが待機している週に包含基準が満たされる場合、MSUは派遣されます。 MSU が待機していない週には、通常の救急車にも同じ対象基準が適用されます。 介入（病院前 CT および血栓溶解療法）は MSU でのみ実施できます。 対照（院内CTおよび血栓溶解療法）は院内でのみ実施可能です。

MSU の手順 現場では、麻酔科医が実際の病歴を聞き、外傷治療の ABCDE を使用して迅速なスクリーニングを行います。 患者の状態が安定しており、NIHSS スコアリングなどのさらなる調査を続行できる場合。 患者は 2 本の静脈ラインを取得し、血液サンプルが収集されます。 バイオマーカー用の血液サンプル (詳細は以下を参照) は保管され、病院の研究室に配送され、さらなる分析とバイオバンクでの保管が行われます (REK 2014/1161 に関連)。 患者は脳卒中救急車に運ばれ、ポイントオブケアラボ（POC）でCTスキャンと血液検査が行われます。 CT スキャン検査が完了したら、麻酔科医はすぐにオストフォル病院のオンコール神経科医 (脳卒中チーム) に連絡します。 麻酔科医は脳卒中チームに、病歴、POC 血液検査、NIHSS スコア、症状発現時期、既知の血栓溶解療法の臨床的禁忌を提供します。 脳卒中チームと当番の放射線科医は遠隔放射線学によって CT スキャンを解釈し、最終的に治療法の決定が下されます。 血栓溶解療法の適応がある場合、脳卒中救急車の看護師は準備を整え、iv 治療を開始します。 rtPa (Actilyse) プロトコル (付録) に従って。 病院前の研究データは、麻酔科医によって電子研究フォームに記入されます。

従来の救急車管理 従来の救急車データ収集は、MSU が勤務していないときにのみ行われます。 従来の救急車には、MSU と同じ人員 (麻酔科医を除く) が配置されます。 救急救命士または看護師兼救急救命士が患者の実際の病歴を聞き、NIHSS を含む身体検査を実施し、静脈ラインを確立し、最終的に必要な緊急治療を行った後、患者はエストフォールド病院に搬送されます。 救急救命士は救急救命士に連絡して患者が研究に参加することを通知し、救急救命士は病院の脳卒中チームに連絡します。 救急救命士はバイオマーカー研究のために血液サンプルを採取し、標準分析のために病院で追加の血液サンプルが採取されます。

治療上の決定 従来の経路でも MSU 経路でも、症状発現後できるだけ早く脳 CT スキャンが実施されます。 両方の経路の画像は病院の PACS システムに登録され、オンコール脳卒中チーム (神経科医と放射線科医) によって解釈されます。 MSU 経路では、どの患者が CT スキャンの対象となるかは麻酔科医が決定しますが、従来の経路では、救急部門の当番神経科医がこの決定を行います。 病院前の臨床評価には、実際の病歴、脳卒中スケールスコア、ABCDE 評価が含まれます。 臨床情報とスコアは、指定された研究フォームと、専用の病院前患者記録システム AMIS に記入されます。 従来の経路の救急救命士/看護師と MSU の麻酔科医の両方が脳卒中スケールのスコアを作成し、スコアは研究目的で分析されます。

血栓溶解療法を受けた患者が、NIHSS スケールで 4 ポイント以上の増加として表される臨床的悪化の兆候を示した場合、頭蓋内出血が疑われ、血栓溶解剤の注入は直ちに中止されなければなりません。 MSU にいる場合、病院までの車の距離が 20 分を超える場合は、新たな脳 CT スキャンを実施し、CT 所見を直ちに転送して病院に報告する必要があります。 CT画像に基づいて損傷の位置と分布を特定した後、院内手順に従ってその場で治療が開始されるか、患者は脳神経外科手術のために直接搬送されます（添付資料3を参照）。

病院前での脳卒中スケールの使用: 脳卒中スケールは MSU および通常の救急車で実施されます。 すべての参加者（麻酔科医、救急救命士、看護師）は、脳卒中クリニック、脳卒中治療、脳卒中スケールの使用に関する 2 日間のコースに参加します。 参加にはNIHSSのオンライン認定が必須となります。

MR 容積測定: MRI は、病院前または入院中で血栓溶解療法を受けたすべての対象患者の 1 日目に完了します。 最終的な梗塞体積は、オストフォールド病院の標準的な MRI プロトコルに従って一連の画像を使用して推定されます。

バイオマーカー すべての血清および血漿サンプルは、REK 2014/2261 に関連するバイオバンクに保管されます。 バイオマーカーの測定のための静脈血は、症状発症後の非常に早い時点（つまり、救急隊員/麻酔科医が現場に到着した後）、および登録されたすべての患者から病院到着後最大数週間の異なる時点で採取されます。 採血の総量はどの日でも 100 ml を超えません。 すべてのサンプルは、オストフォールド病院によって認定された担当者によって採取されます。 採血には、標準血清チューブ 1 本、EDTA 血漿チューブ 1 本、およびクエン酸血清チューブ 1 本を使用します。 血液サンプルは、採血後 2 時間以内に標準的な遠心分離機を使用して遠心分離されます (1500 ～ 2000 g で 10 分間)。 血清/血漿を直ちにエッペンドルフチューブ(それぞれ0.5ml入り)に小分けして移し、マイナス80℃で保存します。 エッペンドルフチューブには、患者番号と患者ごとに収集されたチューブを示す適切なラベルを付ける必要があります。 バイオマーカーは、UiO の Sandip Kanses 教授研究室で分析されるか、ドライアイスに入れて神経科、Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Germany の Christian Forch 教授に送られます。 バイオマーカーレベル（インデックステスト）とCT所見（参照標準）を比較し、受信者動作特性（ROC）分析を使用してカットオフポイントを最適化します。 感度と特異度はクロス集計に基づいて計算されます。 脳卒中後のバイオマーカー濃度の上昇と下降、炎症反応、診断および予後ウィンドウを監視するには、広範囲の時点が必要となります。

データのモニタリング、危害、監査 2 人の経験豊富な脳卒中神経科医で構成される独立した安全委員会が、10、20、50、100、150、200 人の患者を血栓溶解療法で治療した後に、すべての安全性データをレビューします。 委員会は、症候性脳出血（4％以上）または死亡の容認できない増加の証拠が見つかった場合、研究を中止する予定だ。 症候性脳出血は、ベースラインまたはベースラインと 24 時間の間の最低 NIHSS 値から NIHSS で 4 ポイント以上の神経学的悪化、または出血に関連した重大な臨床的悪化を組み合わせた局所的または遠隔の実質出血として評価されます。死に至る出血。

脳出血合併症の全体的な割合と 7 日後の死亡率が、ノルウェーの脳卒中登録のデータと比較されます。

脳卒中の急性期における主な安全性の問題は、呼吸不全、不整脈、血栓溶解療法に続発する脳出血に関連しています。

MSU で働く麻酔科医は、急性呼吸不全および心不全を治療する高度な資格を持っています。 MSU は技術的には航空救急ヘリコプターとしての装備を備えています。

私たちの研究の主な目的は、脳梗塞患者に早期の血栓溶解療法を提供することです。 血栓溶解療法の最も重篤な合併症は脳出血であり、これは致命的となる可能性があります。 血栓溶解療法を受けた全患者の最大 10 % で CT によって脳出血が確認されますが、出血が原因で死亡するか転帰が悪化する（症候性出血と呼ばれる）患者は全患者の 2 ～ 4 % のみです。 血栓溶解療法後の脳出血は最初の数日間に現れ、場合によっては非常に急性期に現れることもあります。 しかし、MSU モデルにおける血栓溶解療法の研究では、脳出血のリスクが増加することは示されていません。

院内での脳出血は、標準的なルーチンに従って診断および治療されます。 患者は、MSU と脳卒中病棟の両方でモニタリングされ、NIHSS スコアリングが 24 ～ 36 時間の短い間隔で行われます。 病院では、症状が出てから約24時間後に脳MRIスキャンが定期的に実施されます。

統計分析 Treat-NASPP は、診断精度報告基準イニシアチブのガイドラインに従って設計されています。 前向き対照介入研究の主な結果は、i) OTT 時間、ii) 4.5 時間以内に治療を受けた患者の数となります。 二次結果は、OTT 時間を調整した 90 日目の mRS と Barthel になります。

主要な結果については、Mann-Whitney U 検定を使用します。 検出力の計算では、2 つのグループの 2 つの連続変数を比較するか、2 つの平均を比較します。 2 サンプル、両側等しい。 MSU 治療 (介入) によって節約された時間を従来の経路 (対照) と比較して推定すると、平均グループ 1: 210 分 (29) 平均グループ 2: 180 分 (MSU で節約された時間は 30 分と推定) SD: 70分 サンプリング比: 1 これにより、各グループの血栓溶解療法を受けた患者数 n=86 が得られます。 参照された NASPP 研究 (未発表データ、REK 2013/2298) では、症状の発症から診断までの平均時間が 100 分短縮されたことが観察されたため、これは達成可能であると考えます。

バイオマーカー バイオマーカーの濃度には偏った分布があると予想されるため (21、30)、虚血性脳卒中患者と ICH 患者の濃度を比較する場合にはマンホイットニー U 検定を使用します。 ROC 曲線分析は、IS と ICH を区別する際のバイオマーカーの診断精度を計算するために使用されます。

ロジスティック回帰のサンプル サイズの計算は複雑な問題ですが、Peduzzi らの研究に基づいています。 (31) 研究に含める症例の最小数については、次のガイドラインを提案できます。 母集団における陰性または陽性のケースの割合の最小値を p、共変量の数 (独立変数の数) を k とすると、含めるケースの最小数は N = 10 k / p となります。 正しいデータ分析については、統計学者 (Jo Røislien、以下の作業グループを参照) に相談します。

データ保管 臨床データはカルネスのオストフォールド病院に登録され保管されます。 研究データは識別されず、Teknograd が提供する安全なサーバーを使用して登録されます https://www.teknograd.no