Prehospital avansert diagnostikk og behandling av akutt hjerneslag (Treat-NASPP)

Treat-NASPP er en prospektiv kontrollert intervensjonsstudie. Hovedmålet med denne studien er å prospektivt sammenligne pasienter med iskemisk hjerneslag (IS) som er diagnostisert og behandlet prehospitalt i MSU (intervensjon), med de som mottar konvensjonell pre- og inhospital diagnostikk og behandling (kontroll). Samtidig vil vi gjøre en eksplorativ studie med sikte på å forbedre diagnostiske- (biomarkørstudien) og utfallsmål (biomarkørstudien og MR-infarktvolumstudien). MSU vil være bemannet med en anestesilege, en paramedic-sykepleier og en ambulansepersonell under vakt. De ukene MSU ikke er i drift, vil datainnsamlingen foregå fra den konvensjonelle ambulansen på hverdager fra 8.00 til 20.00. Kun ambulanser bemannet med paramedic-sykepleier og paramedic som jobber som ansatte på MSU vil delta i studien. Alle nødanrop til sentral akuttsentral (AMK 113) fra nedslagsfeltet Østfold fylke vil bli screenet for hjerneslagsymptomer av legevaktsentral etter vanlige prosedyrer: de vil bruke FAST-skalaen (ett eller flere av følgende nevrologiske mangler) : lammelse av arm eller ben, ansiktslammelse, afasi eller dysartri) og i forhold til inklusjonskriteriene (listet opp nedenfor) vil MSU sendes når inklusjonskriteriene er oppfylt i ukene når MSU er på vakt. De samme inklusjonskriteriene gjelder for den ordinære ambulansen i uker hvor MSU ikke har vakt. Intervensjonen (prehospital CT og trombolytisk behandling) kan kun gis i MSU. Kontrollen (CT på sykehus og trombolytisk behandling) kan kun gis på sykehus.

MSU-prosedyre På stedet vil anestesilegen ta den faktiske sykehistorien og gjøre en rask screening ved hjelp av ABCDE-ene for traumebehandling. Hvis pasienten er stabil og videre undersøkelser kan fortsette, inkludert NIHSS-scoring. Pasienten vil få to venelinjer, og blodprøver vil bli tatt. Blodprøver for biomarkører (se detaljer nedenfor) vil bli lagret og levert til laboratoriet ved sykehuset for videre analyser og lagring i biobank (relatert til REK 2014/1161). Pasienten vil bli tatt med inn i slagambulansen, hvor CT-skanning utføres og blodprøver blir tatt i Point of Care Laboratory (POC). Etter gjennomført CT-undersøkelse vil anestesilege umiddelbart ta kontakt med vaktlege (slagteam) ved Sykehuset Østfold. Anestesilegen vil gi slagteamet klinisk historie, POC-blodprøver, NIHSS-score, tidspunkt for symptomdebut og alle kjente kliniske kontraindikasjoner for trombolyse. Slagteamet og den tilkallende radiologen vil tolke CT-skanningen ved teleradiologi og en behandlingsbeslutning vil til slutt bli tatt. Ved indikasjon på trombolytisk behandling vil slagambulansesykepleieren forberede og sette i gang iv. rtPa (Actilyse) i henhold til protokoll (vedlegg). De prehospitale studiedataene vil bli utfylt i et elektronisk studieskjema av anestesilege.

Konvensjonell ambulansestyring Konvensjonell ambulansedatainnsamling vil kun finne sted når MSU ikke er på vakt. Den konvensjonelle ambulansen er da bemannet med samme personell (unntatt anestesiologene) som MSU. Etter at ambulansepersonell eller sykepleier-paramedic har tatt pasientens faktiske sykehistorie, utført en fysisk undersøkelse inkludert NIHSS, etablert en venelinje og til slutt gitt nødvendig akuttbehandling, vil pasienten bli fraktet til Sykehuset Østfold. Ambulansepersonell vil kontakte akuttmottakeren for å informere pasientens inkludering i studien, og legevakten vil kontakte sykehusets slagteam. Ambulansepersonell vil ta en blodprøve for biomarkørstudien, og en ekstra blodprøve vil bli tatt på sykehuset for standardanalyse.

Terapeutisk avgjørelse Både i den konvensjonelle og MSU-veien vil en cerebral CT-skanning bli utført så snart som mulig etter symptomdebut. Bilder vil i begge forløp bli registrert i sykehusets PACS-system, og tolket av vaktholds slagteam (nevrolog og radiolog). I MSU-veien vil anestesilegen avgjøre hvilke pasienter som er kvalifisert for CT-skanning, men i den konvensjonelle veien vil nevrologen på akuttmottaket ta denne avgjørelsen. Prehospital klinisk vurdering vil inkludere den faktiske sykehistorien, en slagskala-score og ABCDE-evaluering. Den kliniske informasjonen og skårene vil bli utfylt i utpekte studieskjemaer, og i det spesialiserte prehospitale pasientjournalsystemet AMIS. Både ambulansepersonell/sykepleier i konvensjonell vei og anestesilege i MSU vil gjøre en slagskala-skåre, og skårer vil bli analysert for forskningsformål.

Hvis en trombolytisk behandlet pasient viser tegn på klinisk deoriasjon, uttrykt som en økning på 4 eller flere poeng på NIHSS-skalaen, må en intrakraniell blødning mistenkes og den trombolytiske infusjonen må stoppes umiddelbart. Hvis det er i MSU, bør en ny cerebral CT-skanning utføres hvis kjøreavstanden til sykehuset overstiger 20 minutter, og CT-funnene skal umiddelbart overføres og rapporteres til sykehuset. Etter identifisering av lokalisering og fordeling av skade basert på CT-bildet vil behandling enten igangsettes på stedet i henhold til prosedyrer i sykehus, eller pasienten vil bli fraktet direkte til lokasjon for nevrokirurgi (se vedlegg 3).

Prehospital bruk av slagvekt: Slagvekt vil bli gjennomført i MSU og vanlig ambulanse. Alle deltakere (anestesileger, ambulansepersonell og sykepleiere) skal delta på et todagers kurs i slagklinikker, slagbehandling og bruk av slagvekt. En online sertifisering i NIHSS vil være obligatorisk for deltakelse.

MR volumetrisk: MR vil bli fullført på dag 1 hos alle inkluderte pasienter behandlet med trombolyse, prehospitalt eller på sykehus. Endelig infarktvolum vil bli estimert ved bruk av bildeserier i henhold til standard MR-protokoll ved Østfold sykehus.

Biomarkør Alle serum- og plasmaprøver vil bli lagret i biobanken knyttet til REK 2014/2261. Venøst ​​blod for målinger av biomarkører vil bli tappet på svært tidlige tidspunkt etter symptomdebut (dvs. etter ankomst av ambulansepersonell/anestesileger på skadestedet), og på ulike tidspunkt opptil uker etter ankomst til sykehus fra alle påmeldte pasienter. Det totale blodvolumet vil ikke overstige 100 ml på noen dag. Alle prøver vil bli tatt av personell sertifisert av Sykehuset Østfold. Ett standard serumrør, ett EDTA-plasmarør og ett citratserumrør vil bli brukt til blodprøvetaking. Blodprøver vil bli sentrifugert innen 2 timer etter blodprøvetaking ved hjelp av en standard sentrifuge (10 min ved 1500-2000g). Serum/plasma overføres umiddelbart i alikvoter til Eppendorf-rør (hver inneholder 0,5 ml) og lagres ved minus 80 grader celsius. Eppendorf-rørene skal merkes på passende måte som angir pasientnummeret og rørene som samles inn per pasient. Biomarkører vil bli analysert i professor Sandip Kanses lab, UiO, eller sendt på tørris til professor Christian Forch, Institutt for nevrologi, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Tyskland. Vi vil sammenligne biomarkørnivåer (indekstest) med CT-funn (referansestandard) og optimalisere grensepunkter ved å bruke Receiver Operating Characteristics (ROC) analyse. Sensitivitet og spesifisitet vil bli beregnet basert på krysstabeller. Det brede spekteret av tidspunkter vil være nødvendig for å overvåke økningen og fallet av biomarkørkonsentrasjoner, inflammatorisk respons og diagnostiske og prognostiske vinduer i kjølvannet av hjerneslag.

Dataovervåking, skader og revisjon En uavhengig sikkerhetskomité bestående av to erfarne hjerneslagnevrologer vil gjennomgå alle sikkerhetsdata etter 10, 20, 50, 100, 150 og 200 pasienter behandlet med trombolyse. Komiteen vil stoppe studien dersom de finner bevis for en uakseptabel økning av symptomatiske hjerneblødninger (mer enn 4%) eller dødsfall. Symptomatisk hjerneblødning vurderes som lokal eller fjern parenkymblødning kombinert med en nevrologisk forverring på fire punkter eller mer på NIHSS fra baseline eller fra laveste NIHSS-verdi mellom baseline og 24 timer, eller en signifikant klinisk forverring knyttet til blødningen, eller en blødning som fører til døden.

Den samlede frekvensen av hjerneblødningskomplikasjoner og dødeligheten ved syv dager vil bli sammenlignet med data fra det norske hjerneslagregisteret.

De viktigste sikkerhetsproblemene i den akutte fasen av hjerneslag er knyttet til respirasjonssvikt, hjertearytmier og cerebral blødning sekundært til trombolytisk behandling.

Anestesilegene som jobber i MSU er høyt kvalifisert til å ta seg av akutt respirasjons- og hjertesvikt. MSU er teknisk utstyrt som luftambulansehelikopter.

Hovedmålet med vår studie er å gi tidlig trombolytisk behandling til pasienter med hjerneinfarkt. Den alvorligste komplikasjonen ved trombolytisk behandling er hjerneblødning som kan være dødelig. Opptil 10 % av alle pasienter som behandles med trombolyse vil få en cerebral blødning bekreftet med CT, mens bare 2-4 % av alle pasienter vil dø eller få et forverret utfall på grunn av blødning (kalt symptomatisk blødning). Hjerneblødninger etter trombolytisk behandling vil dukke opp i løpet av de første dagene, noen ganger til og med i den svært akutte fasen. Studier med trombolytisk terapi i MSU-modeller har imidlertid ikke vist økt risiko for cerebrale blødninger.

Hjerneblødninger på sykehus vil bli diagnostisert og behandlet i henhold til standard rutiner. Pasientene overvåkes både i MSU og i slagenheten med NIHSS-scoring med tette intervaller i 24-36 timer. På sykehuset vil en MR cerebral scan bli utført som en rutine ca. 24 timer etter symptomstart.

Statistisk analyse Treat-NASPP er utformet i samsvar med initiativretningslinjene for standarder for rapportering av diagnostisk nøyaktighet. For den prospektive kontrollerte intervensjonsstudien vil vårt primære resultat være i) OTT-tid og ii) antall pasienter behandlet innen 4,5 timer. Vårt sekundære utfall vil være mRS og Barthel på dag 90 justert for OTT-tid.

For de primære resultatene vil vi bruke Mann-Whitney U-testen. For potensberegning ønsker vi å sammenligne to kontinuerlige variable i to grupper, eller sammenligne to middelverdier. 2-utvalg, 2-sidig likhet. Hvis vi estimerer tid spart ved MSU-behandling (intervensjon) sammenlignet med den konvensjonelle veien (kontroll), finner vi gjennomsnittlig gruppe 1: 210 minutter (29) Gjennomsnittlig gruppe 2: 180 minutter (vi anslår 30 minutter spart i MSU) SD: 70 minutter Sampling ratio: 1 Dette gir oss et antall n=86 pasienter med trombolytisk behandling i hver gruppe. Ettersom vi observerte en gjennomsnittlig reduksjon av tid fra symptomdebut til diagnostikk i den refererte NASPP-studien (upubliserte data, REK 2013/2298) på 100 minutter, anser vi dette for å være oppnåelig.

Biomarkører Ettersom vi forventer at konsentrasjoner av biomarkører har en skjev fordeling (21, 30), vil vi bruke Mann-Whitney U-test når vi sammenligner konsentrasjoner hos pasienter med iskemisk hjerneslag og ICH. ROC-kurveanalysen vil bli brukt til å beregne den diagnostiske nøyaktigheten til biomarkørene for å skille mellom IS og ICH.

Prøvestørrelsesberegning for logistisk regresjon er et komplekst problem, men basert på arbeidet til Peduzzi et al. (31) følgende retningslinje for et minimum antall tilfeller som skal inkluderes i studien kan foreslås. La p være den minste av andelene av negative eller positive tilfeller i populasjonen og k antall kovariater (antall uavhengige variabler), så er minimum antall tilfeller som skal inkluderes: N = 10 k / p. En statistiker (Jo Røislien, se arbeidsgruppe nedenfor) vil bli konsultert for korrekt dataanalyse.

Datalagring Kliniske data vil bli registrert og lagret ved Østfold Sykehus Kalnes. Studiedata vil bli uidentifisert og registrert ved hjelp av den sikre serveren levert av Teknograd https://www.teknograd.no