Přednemocniční pokročilá diagnostika a léčba akutního iktu (Treat-NASPP)

Treat-NASPP je prospektivní kontrolovaná intervenční studie. Hlavním cílem této studie je prospektivně porovnat pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou (IS), kteří jsou diagnostikováni a léčeni přednemocničně v MSU (intervence), s těmi, kteří podstupují konvenční pre- a hospitalizační diagnostiku a léčbu (kontrola). Současně provedeme explorativní studii s cílem dále zlepšit diagnostická (studie biomarkerů) a výsledná měření (studie biomarkerů a studie objemu infarktu MRI). Na MSU bude pracovat anesteziolog, zdravotnický záchranář a záchranář na pohotovosti. V týdnech mimo provoz MSU bude sběr dat probíhat z klasické ambulance ve všední dny od 8 do 20 hodin. Studie se zúčastní pouze sanitní vozy se záchranářem-sestrou a záchranářem, které pracují jako personál na MSU. Všechna tísňová volání na centrální dispečink ZZS (AMK 113) ze spádové oblasti okresu Ostfold budou vyšetřována na příznaky cévní mozkové příhody dispečerem ZZS podle běžných postupů: budou používat stupnici FAST (jeden nebo více z následujících neurologických deficitů : ochrnutí paže nebo nohy, ochrnutí obličeje, afázie nebo dysartrie) a s ohledem na kritéria zařazení (uvedená níže) bude MSU odeslána, když budou kritéria pro zařazení splněna v týdnech, kdy je MSU v pohotovosti. Stejná kritéria pro zařazení platí pro běžnou ambulanci v týdnech, kdy není MSU v pohotovosti. Intervenci (přednemocniční CT a trombolytickou léčbu) lze podat pouze v MSU. Kontrolu (nemocniční CT a trombolytickou léčbu) lze podat pouze v nemocnici.

Postup MSU Na místě anesteziolog odebere aktuální anamnézu a provede rychlý screening pomocí ABCDE traumatologické péče. Pokud je pacient stabilní a mohou pokračovat další vyšetření včetně NIHSS skórování. Pacient dostane dvě žilní linky a odeberou se vzorky krve. Vzorky krve pro biomarkery (podrobnosti níže) budou uloženy a doručeny do laboratoře v nemocnici k dalším analýzám a uložení v biobance (souvisí s REK 2014/1161). Pacient bude převezen do iktové ambulance, kde se provede CT vyšetření a krevní testy v laboratoři point of care (POC). Po dokončení CT vyšetření se anesteziolog okamžitě spojí s pohotovostním neurologem (tým pro cévní mozkové příhody) v nemocnici Ostfold. Anesteziolog poskytne týmu pro cévní mozkovou příhodu klinickou anamnézu, krevní testy POC, skóre NIHSS, dobu nástupu příznaků a jakoukoli známou klinickou kontraindikaci trombolýzy. Iktový tým a radiolog na zavolání interpretují CT vyšetření pomocí teleradiologie a nakonec bude učiněno rozhodnutí o léčbě. V případě indikace trombolytické léčby sestra iktové ambulance připraví a zahájí iv. rtPa (Actilyse) podle protokolu (příloha). Údaje z přednemocniční studie vyplní anesteziolog do elektronické formy studie.

Řízení konvenční ambulance Sběr dat konvenční ambulance bude probíhat pouze tehdy, když MSU není ve službě. Konvenční ambulance je pak obsazena stejným personálem (kromě anesteziologa) jako MSU. Poté, co záchranář nebo zdravotní sestra odebere pacientovu skutečnou anamnézu, provede fyzikální vyšetření včetně NIHSS, zavede žilní linku a případně mu poskytne potřebnou neodkladnou léčbu, bude pacient převezen do nemocnice Østfold. Zdravotník bude kontaktovat dispečera EMS, aby informoval o zařazení pacienta do studie a dispečer EMS bude kontaktovat nemocniční tým pro cévní mozkovou příhodu. Zdravotník odebere vzorek krve pro studii biomarkerů a další vzorek krve bude odebrán v nemocnici pro standardní analýzu.

Terapeutické rozhodnutí U konvenční i MSU cesty bude CT mozku provedeno co nejdříve po nástupu symptomů. Snímky v obou drahách budou registrovány v nemocničním systému PACS a interpretovány týmem pro iktusy (neurolog a radiolog). V rámci MSU rozhodne anesteziolog, kteří pacienti jsou způsobilí pro CT vyšetření, ale v konvenční cestě toto rozhodnutí učiní neurolog na pohotovosti. Přednemocniční klinické hodnocení bude zahrnovat aktuální lékařskou anamnézu, skóre na stupnici cévní mozkové příhody a hodnocení ABCDE. Klinické informace a skóre budou doplněny do určených formulářů studie a do specializovaného přednemocničního systému evidence pacientů AMIS. Jak zdravotnický záchranář/zdravotní sestra v konvenční dráze, tak anesteziolog na MSU provedou skóre na stupnici mrtvice a skóre budou analyzována pro výzkumné účely.

Pokud trombolyticky léčený pacient vykazuje známky klinické detoriace, vyjádřené jako zvýšení o 4 nebo více bodů na stupnici NIHSS, je třeba mít podezření na intrakraniální krvácení a trombolytická infuze musí být okamžitě zastavena. Pokud jste v MSU, mělo by být provedeno nové CT mozku, pokud dojezdová vzdálenost do nemocnice přesáhne 20 minut, a nálezy CT by měly být okamžitě přeneseny a nahlášeny nemocnici. Po identifikaci lokalizace a rozložení poškození na základě CT snímku bude léčba buď zahájena na místě v souladu s nemocničními postupy, nebo bude pacient převezen přímo na místo k neurochirurgické operaci (viz příloha 3).

Přednemocniční použití iktových vah: Iktové škály budou prováděny v MSU a běžné ambulanci. Všichni účastníci (anesteziologové, záchranáři a sestry) absolvují dvoudenní kurz iktových ambulancí, léčby iktu a používání iktových vah. Pro účast bude povinná online certifikace v NIHSS.

MR volumetrická: MRI bude dokončena 1. den u všech zahrnutých pacientů léčených trombolýzou, přednemocničně nebo v nemocnici. Konečný objem infarktu bude odhadnut pomocí série snímků podle standardního protokolu MRI v nemocnici Ostfold.

Biomarker Všechny vzorky séra a plazmy budou uloženy v biobance související s REK 2014/2261. Venózní krev pro měření biomarkerů bude odebírána ve velmi časných okamžicích po nástupu příznaků (tj. po příjezdu záchranářů/anesteziologů na místo) a v různých časových bodech až týdny po příjezdu do nemocnice všem zařazeným pacientům. Celkový objem odebrané krve nepřesáhne 100 ml v žádný den. Všechny vzorky budou odebrány personálem certifikovaným nemocnicí Østfold. Pro odběr krve bude použita jedna standardní zkumavka na sérum, jedna zkumavka s EDTA plazmou a jedna zkumavka s citrátovým sérem. Vzorky krve budou centrifugovány do 2 hodin po odběru krve pomocí standardní centrifugy (10 min při 1500-2000 g). Sérum/plazma se okamžitě přenese v alikvotech do Eppendorfových zkumavek (každá obsahuje 0,5 ml) a skladuje se při teplotě minus 80 stupňů Celsia. Zkumavky Eppendorf by měly být vhodně označeny s uvedením čísla pacienta a zkumavek odebraných pro každého pacienta. Biomarkery budou analyzovány v laboratoři profesora Sandip Kanses, UiO, nebo budou odeslány na suchém ledu profesoru Christianu Forchovi, oddělení neurologie, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Německo. Porovnáme hladiny biomarkerů (indexový test) s nálezy CT (referenční standard) a optimalizujeme hraniční body pomocí analýzy provozních charakteristik přijímače (ROC). Senzitivita a specificita budou vypočteny na základě křížových tabulek. K monitorování vzestupu a poklesu koncentrací biomarkerů, zánětlivé odpovědi a diagnostických a prognostických oken po cévní mozkové příhodě bude zapotřebí široký rozsah časových bodů.

Monitorování dat, poškození a audit Nezávislá bezpečnostní komise složená ze dvou zkušených neurologů iktu posoudí všechna bezpečnostní data po 10, 20, 50, 100, 150 a 200 pacientech léčených trombolýzou. Komise zastaví studii, pokud najde důkazy pro nepřijatelné zvýšení symptomatického krvácení do mozku (více než 4 %) nebo úmrtí. Symptomatické krvácení do mozku se hodnotí jako lokální nebo vzdálené krvácení do parenchymu kombinované s neurologickým zhoršením o čtyři nebo více bodů na NIHSS od výchozí hodnoty nebo od nejnižší hodnoty NIHSS mezi výchozí hodnotou a 24 hodinami, nebo jako významné klinické zhoršení spojené s krvácením, nebo a krvácení vedoucí ke smrti.

Celková míra komplikací krvácení do mozku a úmrtnost za sedm dní bude porovnána s údaji z norského registru cévních mozkových příhod.

Hlavní bezpečnostní problémy v akutní fázi cévní mozkové příhody jsou spojeny s respiračním selháním, srdečními arytmiemi a cerebrálním krvácením sekundárním po trombolytické léčbě.

Anesteziologové pracující v MSU jsou vysoce kvalifikovaní pro péči o akutní respirační a srdeční selhání. MSU je technicky vybavena jako vrtulník letecké záchranné služby.

Hlavním cílem naší studie je poskytnout časnou trombolytickou léčbu pacientům s mozkovým infarktem. Nejzávažnější komplikací trombolytické léčby je cerebrální krvácení, které může být smrtelné. Až 10 % všech pacientů léčených trombolýzou bude mít cerebrální krvácení potvrzené CT, zatímco pouze 2–4 % všech pacientů zemře nebo bude mít zhoršený výsledek v důsledku krvácení (tzv. symptomatické krvácení). Mozkové krvácení po trombolytické léčbě se objeví během prvních dnů, někdy i ve velmi akutní fázi. Studie s trombolytickou terapií na modelech MSU však neprokázaly zvýšené riziko mozkového krvácení.

Mozkové krvácení v nemocnici bude diagnostikováno a léčeno podle standardních postupů. Pacienti jsou sledováni jak na MSU, tak na iktové jednotce s NIHSS skórováním v úzkých intervalech po dobu 24-36 hodin. V nemocnici bude MRI mozkové skenování prováděno jako rutina přibližně 24 hodin po začátku příznaků.

Statistická analýza Treat-NASPP je navržena v souladu s pokyny iniciativy Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy. Pro prospektivní kontrolovanou intervenční studii bude naším primárním výsledkem i) doba OTT a ii) počet pacientů léčených během 4,5 hodiny. Náš sekundární výsledek bude mRS a Barthel v den 90 upravená pro OTT čas.

Pro primární výsledky použijeme Mann-Whitney U test. Pro výpočet výkonu chceme porovnat dvě spojité proměnné ve dvou skupinách nebo porovnat dva průměry. 2-vzorek, 2-stranná rovnost. Pokud odhadneme čas ušetřený MSU-léčbou (intervencí) ve srovnání s konvenční cestou (kontrola), zjistíme Průměrná skupina 1: 210 minut (29) Střední skupina 2: 180 minut (odhadujeme 30 minut ušetřených při MSU) SD: 70 minut Vzorkovací poměr: 1 To nám dává počet n=86 pacientů s trombolytickou léčbou v každé skupině. Jelikož jsme v uvedené studii NASPP (nepublikovaná data, REK 2013/2298) pozorovali průměrné zkrácení doby od nástupu symptomů do diagnostiky o 100 minut, považujeme to za dosažitelné.

Biomarkery Protože očekáváme, že koncentrace biomarkerů bude mít zkreslenou distribuci (21, 30), použijeme Mann-Whitney U-test při porovnávání koncentrací u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a ICH. Analýza ROC křivky bude použita k výpočtu diagnostické přesnosti biomarkerů při rozlišení IS a ICH.

Výpočet velikosti vzorku pro logistickou regresi je složitý problém, ale na základě práce Peduzzi et al. (31) lze navrhnout následující pokyn pro minimální počet případů, které mají být zahrnuty do studie. Nechť p je nejmenší z podílů negativních nebo pozitivních případů v populaci a k ​​počet kovariát (počet nezávislých proměnných), pak minimální počet případů, které je třeba zahrnout, je: N = 10 k / p. Pro správnou analýzu dat bude konzultován statistik (Jo Røislien, viz pracovní skupina níže).

Ukládání dat Klinická data budou registrována a uložena v nemocnici Ostfold v Kalnes. Studijní údaje nebudou identifikovány a zaregistrovány pomocí zabezpečeného serveru poskytovaného společností Teknograd https://www.teknograd.no