Diagnostica avanzata preospedaliera e trattamento dell'ictus acuto (Treat-NASPP)

Treat-NASPP è uno studio prospettico di intervento controllato. Lo scopo principale di questo studio è quello di confrontare in modo prospettico i pazienti con ictus ischemico (IS) diagnosticati e trattati in fase preospedaliera nella MSU (intervento), con quelli che ricevono diagnostica e trattamento pre e intraospedaliero convenzionale (controllo). Allo stesso tempo faremo uno studio esplorativo con l'obiettivo di migliorare ulteriormente la diagnostica (lo studio sui biomarcatori) e le misure di esito (lo studio sui biomarcatori e lo studio del volume dell'infarto MRI). La MSU sarà composta da un anestesista, un paramedico-infermiere e un paramedico durante il servizio di guardia. Nelle settimane in cui la MSU non è operativa, la raccolta dei dati avverrà dall'autoambulanza convenzionale nei giorni feriali dalle 8:00 alle 20:00. Parteciperanno allo studio solo le ambulanze con personale paramedico-infermiere e paramedico che lavorano come personale presso la MSU. Tutte le chiamate di emergenza al centro di spedizione centrale dell'EMS (AMK 113) dalla regione di utenza della contea di Ostfold saranno sottoposte a screening per i sintomi dell'ictus dal dispatcher dell'EMS secondo le normali procedure: utilizzeranno la scala FAST (uno o più dei seguenti deficit neurologici : paralisi del braccio o della gamba, paralisi facciale, afasia o disartria) e per quanto riguarda i criteri di inclusione (elencati di seguito) la MSU sarà inviata quando i criteri di inclusione sono soddisfatti nelle settimane in cui la MSU è di guardia. Gli stessi criteri di inclusione valgono per l'ambulanza ordinaria nelle settimane in cui la MSU non è di guardia. L'intervento (TC preospedaliera e terapia trombolitica) può essere somministrato solo nelle MSU. Il controllo (TC intraospedaliera e trattamento trombolitico) può essere somministrato solo in ospedale.

Procedura MSU Sul posto l'anestesista prenderà l'anamnesi attuale ed eseguirà uno screening rapido utilizzando l'ABCDE della cura del trauma. Se il paziente è stabile e possono procedere ulteriori indagini, incluso il punteggio NIHSS. Il paziente riceverà due linee venose e verranno raccolti campioni di sangue. I campioni di sangue per i biomarcatori (vedere i dettagli di seguito) saranno conservati e consegnati al laboratorio dell'ospedale per ulteriori analisi e conservazione nella biobanca (relativa a REK 2014/1161). Il paziente verrà portato nell'ambulanza per l'ictus, dove viene eseguita la scansione TC e vengono eseguiti gli esami del sangue nel laboratorio point of care (POC). Dopo aver completato l'esame di scansione TC, l'anestesista si metterà immediatamente in contatto con il neurologo di guardia (team per l'ictus) presso l'Ostfold Hospital. L'anestesista fornirà al team di ictus storia clinica, esami del sangue POC, punteggio NIHSS, tempo di insorgenza dei sintomi e qualsiasi controindicazione clinica nota della trombolisi. Lo stroke team e il radiologo di guardia interpreteranno la TAC mediante teleradiologia e alla fine verrà presa una decisione terapeutica. In caso di indicazione di trattamento trombolitico, l'infermiere dell'ambulanza per l'ictus preparerà e avvierà iv. rtPa (Actilyse) come da protocollo (appendice). I dati dello studio preospedaliero saranno completati in un modulo di studio elettronico dall'anestesista.

Gestione convenzionale delle ambulanze La raccolta dei dati delle ambulanze convenzionali avverrà solo quando la MSU non è in servizio. L'ambulanza convenzionale è quindi dotata dello stesso personale (eccetto gli anestesisti) della MSU. Dopo che il paramedico o l'infermiere-paramedico ha preso l'anamnesi effettiva del paziente, eseguito un esame fisico compreso NIHSS, stabilito una linea venosa ed eventualmente ricevuto il trattamento di emergenza necessario, il paziente verrà trasportato all'ospedale di Østfold. Il paramedico contatterà il dispatcher EMS per informare l'inclusione del paziente nello studio e il dispatcher EMS contatterà il team ospedaliero per l'ictus. Il paramedico preleverà un campione di sangue per lo studio sui biomarcatori e un ulteriore campione di sangue verrà prelevato in ospedale per l'analisi standard.

Decisione terapeutica Sia nel percorso convenzionale che in quello MSU verrà eseguita una TAC cerebrale il prima possibile dopo l'insorgenza dei sintomi. Le immagini in entrambi i percorsi saranno registrate nel sistema PACS dell'ospedale e interpretate dal team di ictus di guardia (neurologo e radiologo). Nel percorso MSU l'anestesista deciderà quali pazienti sono idonei per la TAC, ma nel percorso convenzionale sarà il neurologo di guardia al pronto soccorso a prendere questa decisione. La valutazione clinica preospedaliera includerà la storia medica effettiva, un punteggio della scala dell'ictus e la valutazione ABCDE. Le informazioni cliniche e i punteggi saranno completati in moduli di studio designati e nel sistema di registrazione dei pazienti preospedaliero specializzato AMIS. Sia il paramedico/infermiere nel percorso convenzionale che l'anestesista nella MSU eseguiranno un punteggio della scala dell'ictus e i punteggi saranno analizzati per scopi di ricerca.

Se un paziente trattato con trombolitico mostra segni di deterioramento clinico, espresso come un aumento di 4 o più punti sulla scala NIHSS, si deve sospettare un'emorragia intracranica e l'infusione trombolitica deve essere interrotta immediatamente. Se nella MSU, una nuova scansione TC cerebrale deve essere eseguita se la distanza in auto dall'ospedale supera i 20 minuti e i risultati della TC devono essere immediatamente trasferiti e segnalati all'ospedale. Dopo l'identificazione della posizione e la distribuzione del danno in base all'immagine TC, il trattamento verrà avviato in loco secondo le procedure intraospedaliere oppure il paziente verrà trasportato direttamente in loco per la neurochirurgia (vedere allegato 3).

Uso preospedaliero delle scale per l'ictus: le scale per l'ictus saranno condotte nell'MSU e nell'ambulanza regolare. Tutti i partecipanti (anestesisti, paramedici e infermieri) frequenteranno un corso di due giorni sulle cliniche dell'ictus, sul trattamento dell'ictus e sull'uso delle bilance per l'ictus. Una certificazione online in NIHSS sarà obbligatoria per la partecipazione.

RM volumetrica: la risonanza magnetica sarà completata al giorno 1 in tutti i pazienti inclusi trattati con trombolisi, preospedaliero o in ospedale. Il volume finale dell'infarto sarà stimato utilizzando serie di immagini secondo il protocollo standard MRI presso l'ospedale di Ostfold.

Biomarker Tutti i campioni di siero e plasma saranno conservati nella banca biologica relativa a REK 2014/2261. Il sangue venoso per le misurazioni dei biomarcatori verrà prelevato in momenti molto precoci dopo l'insorgenza dei sintomi (cioè dopo l'arrivo dei paramedici/anestesisti sulla scena) e in momenti diversi fino a settimane dopo l'arrivo in ospedale da tutti i pazienti arruolati. Il volume totale di sangue prelevato non supererà i 100 ml in nessun giorno. Tutti i campioni saranno prelevati da personale certificato dall'ospedale Østfold. Per la raccolta del sangue verranno utilizzate una provetta per siero standard, una provetta per plasma EDTA e una provetta per siero citrato. I campioni di sangue saranno centrifugati entro 2 ore dalla raccolta del sangue utilizzando una centrifuga standard (10 minuti a 1500-2000 g). Il siero/plasma sarà trasferito immediatamente in aliquote in provette Eppendorf (ciascuna contenente 0,5 ml) e conservato a meno 80 gradi Celsius. Le provette Eppendorf devono essere etichettate in modo appropriato indicando il numero del paziente e le provette raccolte per paziente. I biomarcatori saranno analizzati nel laboratorio del Professor Sandip Kanses, UiO, o spediti su ghiaccio secco al Professor Christian Forch, Dipartimento di Neurologia, Schleusenweg 2-16, 60528 Francoforte sul Meno, Germania. Confronteremo i livelli dei biomarcatori (test indice) con i risultati CT (standard di riferimento) e ottimizzeremo i punti di cut-off utilizzando l'analisi delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC). La sensibilità e la specificità saranno calcolate sulla base di tabulazioni incrociate. L'ampia gamma di punti temporali sarà necessaria per monitorare l'aumento e la diminuzione delle concentrazioni di biomarcatori, la risposta infiammatoria e le finestre diagnostiche e prognostiche sulla scia dell'ictus.

Monitoraggio dei dati, danni e audit Un comitato di sicurezza indipendente composto da due esperti neurologi dell'ictus esaminerà tutti i dati di sicurezza dopo 10, 20, 50, 100, 150 e 200 pazienti trattati con trombolisi. Il comitato interromperà lo studio se trova prove di un aumento inaccettabile di emorragie cerebrali sintomatiche (più del 4%) o decessi. L'emorragia cerebrale sintomatica è valutata come emorragia parenchimale locale o remota combinata con un deterioramento neurologico di quattro punti o più sul NIHSS dal basale o dal valore NIHSS più basso tra il basale e le 24 ore, o un significativo peggioramento clinico legato al sanguinamento, o un sanguinamento che porta alla morte.

Il tasso complessivo di complicanze emorragiche cerebrali e il tasso di mortalità a sette giorni saranno confrontati con i dati del registro degli ictus norvegese.

I principali problemi di sicurezza nella fase acuta dell'ictus sono legati all'insufficienza respiratoria, alle aritmie cardiache e al sanguinamento cerebrale secondario al trattamento trombolitico.

Gli anestesisti che lavorano nella MSU sono altamente qualificati per la cura dell'insufficienza respiratoria acuta e cardiaca. L'MSU è tecnicamente equipaggiato come elicottero aeroambulanza.

Lo scopo principale del nostro studio è fornire un trattamento trombolitico precoce a pazienti con infarto cerebrale. La complicanza più grave del trattamento trombolitico è il sanguinamento cerebrale che può essere fatale. Fino al 10% di tutti i pazienti trattati con trombolisi avrà un'emorragia cerebrale confermata dalla TC, mentre solo il 2-4% di tutti i pazienti morirà o avrà un esito peggiorato a causa del sanguinamento (chiamato sanguinamento sintomatico). I sanguinamenti cerebrali successivi alla terapia trombolitica si manifestano nei primi giorni, a volte anche nella fase molto acuta. Gli studi con la terapia trombolitica nei modelli MSU, tuttavia, non hanno mostrato un aumento del rischio di emorragie cerebrali.

Le emorragie cerebrali in ospedale saranno diagnosticate e trattate secondo le procedure standard. I pazienti sono monitorati sia in MSU che in stroke unit con punteggio NIHSS a intervalli ravvicinati per 24-36 ore. In ospedale verrà eseguita una scansione cerebrale MRI come routine a circa 24 ore dopo l'inizio dei sintomi.

Analisi statistica Il Treat-NASPP è progettato in conformità con le linee guida dell'iniziativa Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy. Per lo studio prospettico di intervento controllato il nostro risultato primario sarà i) tempo OTT e ii) numero di pazienti trattati entro 4,5 ore. Il nostro risultato secondario sarà mRS e Barthel al giorno 90 aggiustato per il tempo OTT.

Per i risultati primari utilizzeremo il test U di Mann-Whitney. Per il calcolo della potenza, vogliamo confrontare due variabili continue in due gruppi o confrontare due medie. Uguaglianza a 2 campioni, a 2 lati. Se stimiamo il tempo risparmiato dal trattamento MSU (intervento) rispetto al percorso convenzionale (controllo) troviamo Gruppo medio 1: 210 minuti (29) Gruppo medio 2: 180 minuti (stimiamo 30 minuti risparmiati in MSU) SD: 70 minuti Rapporto di campionamento: 1 Questo ci dà un numero n=86 pazienti con trattamento trombolitico in ogni gruppo. Poiché abbiamo osservato una riduzione media del tempo dall'insorgenza dei sintomi alla diagnosi nello studio citato al NASPP (dati non pubblicati, REK 2013/2298) di 100 minuti, riteniamo che ciò sia realizzabile.

Biomarcatori Poiché ci aspettiamo che le concentrazioni di biomarcatori abbiano una distribuzione asimmetrica (21, 30), utilizzeremo il test U di Mann-Whitney per confrontare le concentrazioni in pazienti con ictus ischemico e ICH. L'analisi della curva ROC sarà utilizzata per calcolare l'accuratezza diagnostica dei biomarcatori nel distinguere tra IS e ICH.

Il calcolo della dimensione del campione per la regressione logistica è un problema complesso, ma basato sul lavoro di Peduzzi et al. (31) si possono suggerire le seguenti linee guida per un numero minimo di casi da includere nello studio. Sia p la più piccola delle proporzioni di casi negativi o positivi nella popolazione ek il numero di covariate (il numero di variabili indipendenti), allora il numero minimo di casi da includere è: N = 10 k/p. Uno statistico (Jo Røislien, vedi gruppo di lavoro sotto) sarà consultato per una corretta analisi dei dati.

Conservazione dei dati I dati clinici saranno registrati e conservati presso l'Ostfold Hospital Kalnes. I dati dello studio non saranno identificati e registrati utilizzando il server sicuro fornito da Teknograd https://www.teknograd.no