Diagnostics avancés préhospitaliers et traitement des AVC aigus (Treat-NASPP)

Treat-NASPP est une étude interventionnelle prospective contrôlée. L'objectif principal de cette étude est de comparer de manière prospective les patients atteints d'AVC ischémique (IS) qui sont diagnostiqués et traités en préhospitalier dans le MSU (intervention), avec ceux qui reçoivent un diagnostic et un traitement préhospitaliers et hospitaliers conventionnels (témoin). Dans le même temps, nous réaliserons une étude exploratoire dans le but d'améliorer encore le diagnostic (l'étude des biomarqueurs) et les mesures des résultats (l'étude des biomarqueurs et l'étude du volume d'infarctus IRM). L'USM sera dotée d'un anesthésiste, d'un infirmier paramédical et d'un ambulancier paramédical sur appel. Les semaines où la MSU ne fonctionne pas, la collecte de données aura lieu à partir de l'ambulance conventionnelle en semaine de 8 h à 20 h. Seules les ambulances dotées d'une infirmière paramédicale et d'un ambulancier paramédical qui travaillent comme personnel sur le MSU participeront à l'étude. Tous les appels d'urgence au centre de répartition central EMS (AMK 113) de la région desservie du comté d'Ostfold seront examinés pour les symptômes d'AVC par le répartiteur EMS selon les procédures normales : ils utiliseront l'échelle FAST (un ou plusieurs des déficits neurologiques suivants : paralysie du bras ou de la jambe, paralysie faciale, aphasie ou dysarthrie) et au regard des critères d'inclusion (énumérés ci-dessous) la MSU sera dépêchée lorsque les critères d'inclusion sont remplis les semaines où la MSU est de garde. Les mêmes critères d'inclusion s'appliquent pour l'ambulance ordinaire les semaines où l'USM n'est pas de garde. L'intervention (TDM préhospitalière et traitement thrombolytique) ne peut être administrée qu'en MSU. Le contrôle (TDM hospitalière et traitement thrombolytique) ne peut être administré qu'à l'hôpital.

Procédure MSU Sur place, l'anesthésiste prendra les antécédents médicaux réels et fera un dépistage rapide en utilisant l'ABCDE des soins de traumatologie. Si le patient est stable et d'autres investigations peuvent se poursuivre, y compris la notation NIHSS. Le patient recevra deux lignes veineuses et des échantillons de sang seront prélevés. Les échantillons de sang pour les biomarqueurs (voir les détails ci-dessous) seront stockés et livrés au laboratoire de l'hôpital pour des analyses supplémentaires et le stockage dans la banque biologique (lié à REK 2014/1161). Le patient sera emmené dans l'ambulance de l'AVC, où la tomodensitométrie est effectuée et les tests sanguins sont effectués dans le laboratoire du point de service (POC). Après avoir terminé l'examen de tomodensitométrie, l'anesthésiste entrera immédiatement en contact avec le neurologue de garde (équipe d'AVC) à l'hôpital d'Ostfold. L'anesthésiste fournira à l'équipe d'AVC les antécédents cliniques, les tests sanguins POC, le score NIHSS, l'heure d'apparition des symptômes et toute contre-indication clinique connue de la thrombolyse. L'équipe d'AVC et le radiologue de garde interpréteront le scanner par téléradiologie et une décision de traitement sera éventuellement prise. Si indication de traitement thrombolytique, l'infirmière ambulancière spécialisée dans les AVC préparera et initiera iv. rtPa (Actilyse) selon protocole (annexe). Les données de l'étude préhospitalière seront complétées dans un formulaire d'étude électronique par l'anesthésiste.

Gestion des ambulances conventionnelles La collecte de données des ambulances conventionnelles n'aura lieu que lorsque la MSU n'est pas en service. L'ambulance conventionnelle est alors dotée du même personnel (à l'exception des anesthésistes) que l'USM. Une fois que l'ambulancier paramédical ou l'infirmier paramédical a pris les antécédents médicaux réels du patient, effectué un examen physique comprenant le NIHSS, établi une ligne veineuse et finalement donné le traitement d'urgence nécessaire, le patient sera transporté à l'hôpital d'Østfold. L'ambulancier contactera le répartiteur EMS pour informer l'inclusion du patient dans l'étude et le répartiteur EMS contactera l'équipe d'AVC de l'hôpital. L'ambulancier prélèvera un échantillon de sang pour l'étude des biomarqueurs, et un échantillon de sang supplémentaire sera prélevé à l'hôpital pour une analyse standard.

Décision thérapeutique Dans la voie conventionnelle comme dans la voie MSU, un scanner cérébral sera réalisé dès que possible après l'apparition des symptômes. Dans les deux voies, les images seront enregistrées dans le système PACS de l'hôpital et interprétées par l'équipe d'astreinte (neurologue et radiologue). Dans la voie MSU, l'anesthésiste décidera quels patients sont éligibles pour la tomodensitométrie, mais dans la voie conventionnelle, le neurologue de garde au service des urgences prendra cette décision. L'évaluation clinique préhospitalière comprendra les antécédents médicaux réels, un score d'échelle d'AVC et une évaluation ABCDE. Les informations cliniques et les scores seront complétés dans des formulaires d'étude désignés et dans le système de dossier de patient préhospitalier spécialisé AMIS. L'ambulancier paramédical/infirmier de la voie conventionnelle et l'anesthésiste de l'USM établiront un score sur l'échelle de l'AVC, et les scores seront analysés à des fins de recherche.

Si un patient traité par thrombolyse présente des signes de détérioration clinique, exprimés par une augmentation de 4 points ou plus sur l'échelle NIHSS, une hémorragie intracrânienne doit être suspectée et la perfusion thrombolytique doit être arrêtée immédiatement. Si dans le MSU, un nouveau scanner cérébral doit être effectué si la distance de conduite jusqu'à l'hôpital dépasse 20 minutes, et les résultats du scanner doivent être immédiatement transférés et signalés à l'hôpital. Après identification de l'emplacement et de la répartition des dommages sur la base de l'image CT, le traitement sera soit initié sur place conformément aux procédures hospitalières, soit le patient sera transporté directement à l'emplacement pour la neurochirurgie (voir pièce jointe 3).

Utilisation préhospitalière des échelles d'AVC : des échelles d'AVC seront effectuées dans l'USM et l'ambulance régulière. Tous les participants (anesthésiologistes, ambulanciers paramédicaux et infirmières) suivront un cours de deux jours sur les cliniques d'AVC, le traitement de l'AVC et l'utilisation des échelles d'AVC. Une certification en ligne du NIHSS sera obligatoire pour participer.

IRM volumétrique : L'IRM sera complétée au jour 1 chez tous les patients inclus traités par thrombolyse, préhospitaliers ou hospitaliers. Le volume final de l'infarctus sera estimé en utilisant des séries d'images selon le protocole standard d'IRM à l'hôpital d'Ostfold.

Biomarqueur Tous les échantillons de sérum et de plasma seront stockés dans la banque biologique liée à REK 2014/2261. Le sang veineux pour les mesures de biomarqueurs sera prélevé très tôt après l'apparition des symptômes (c'est-à-dire après l'arrivée des ambulanciers paramédicaux/anesthésistes sur les lieux) et à différents moments jusqu'à des semaines après l'arrivée à l'hôpital de tous les patients inscrits. Le volume total de sang prélevé ne dépassera pas 100 ml par jour. Tous les échantillons seront prélevés par du personnel certifié par l'hôpital Østfold. Un tube de sérum standard, un tube de plasma EDTA et un tube de sérum citrate seront utilisés pour le prélèvement sanguin. Les échantillons de sang seront centrifugés dans les 2 heures suivant le prélèvement sanguin à l'aide d'une centrifugeuse standard (10 min à 1500-2000g). Le sérum/plasma sera immédiatement transféré en aliquotes dans des tubes Eppendorf (contenant chacun 0,5 ml) et conservé à moins 80 degrés Celsius. Les tubes Eppendorf doivent être étiquetés de manière appropriée en indiquant le numéro du patient et les tubes collectés par patient. Les biomarqueurs seront analysés dans le laboratoire du professeur Sandip Kanses, UiO, ou expédiés sur de la neige carbonique au professeur Christian Forch, Département de neurologie, Schleusenweg 2-16, 60528 Francfort-sur-le-Main, Allemagne. Nous comparerons les niveaux de biomarqueurs (test d'index) avec les résultats CT (norme de référence) et optimiserons les seuils en utilisant l'analyse des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC). La sensibilité et la spécificité seront calculées sur la base de tableaux croisés. Le large éventail de points temporels sera nécessaire pour surveiller la montée et la chute des concentrations de biomarqueurs, la réponse inflammatoire et les fenêtres diagnostiques et pronostiques à la suite d'un AVC.

Surveillance des données, préjudices et audit Un comité de sécurité indépendant composé de deux neurologues expérimentés en AVC examinera toutes les données de sécurité après 10, 20, 50, 100, 150 et 200 patients traités par thrombolyse. Le comité arrêtera l'étude s'il trouve des preuves d'une augmentation inacceptable des saignements cérébraux symptomatiques (plus de 4%) ou des décès. L'hémorragie cérébrale symptomatique est évaluée comme une hémorragie parenchymateuse locale ou à distance associée à une détérioration neurologique de quatre points ou plus sur le NIHSS par rapport à l'inclusion ou à partir de la valeur NIHSS la plus basse entre l'inclusion et 24 h, ou une aggravation clinique significative liée à l'hémorragie, ou une hémorragie menant à la mort.

Le taux global de complications hémorragiques cérébrales et le taux de mortalité à sept jours seront comparés aux données du registre norvégien des accidents vasculaires cérébraux.

Les principaux problèmes de sécurité dans la phase aiguë de l'AVC sont liés à l'insuffisance respiratoire, aux arythmies cardiaques et aux hémorragies cérébrales secondaires au traitement thrombolytique.

Les anesthésistes travaillant à la MSU sont hautement qualifiés pour prendre en charge les insuffisances respiratoires et cardiaques aiguës. Le MSU est techniquement équipé comme un hélicoptère d'ambulance aérienne.

L'objectif principal de notre étude est d'apporter un traitement thrombolytique précoce aux patients atteints d'infarctus cérébral. La complication la plus grave du traitement thrombolytique est l'hémorragie cérébrale qui peut être mortelle. Jusqu'à 10 % de tous les patients traités par thrombolyse auront un saignement cérébral confirmé par CT, alors que seulement 2 à 4 % de tous les patients mourront ou auront une évolution aggravée en raison d'un saignement (appelé saignement symptomatique). Des hémorragies cérébrales consécutives à un traitement thrombolytique apparaîtront au cours des premiers jours, parfois même dans la phase très aiguë. Les études avec la thérapie thrombolytique dans les modèles MSU n'ont cependant pas montré de risque accru de saignements cérébraux.

Les saignements cérébraux à l'hôpital seront diagnostiqués et traités selon les routines standard. Les patients sont suivis à la fois dans le MSU et dans l'unité d'AVC avec un score NIHSS à intervalles rapprochés pendant 24 à 36 heures. À l'hôpital, une IRM cérébrale sera effectuée de façon routinière environ 24 heures après le début des symptômes.

Analyse statistique Le Treat-NASPP est conçu conformément aux directives de l'initiative Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy. Pour l'étude d'intervention prospective contrôlée, notre critère de jugement principal sera i) le temps OTT et ii) le nombre de patients traités dans les 4,5 heures. Notre résultat secondaire sera mRS et Barthel au jour 90 ajusté pour le temps OTT.

Pour les critères de jugement principaux, nous utiliserons le test U de Mann-Whitney. Pour le calcul de puissance, nous voulons comparer deux variables continues dans deux groupes, ou comparer deux moyennes. Égalité bilatérale à 2 échantillons. Si nous estimons le temps économisé par le traitement MSU (intervention) par rapport à la voie conventionnelle (contrôle), nous trouvons Moyenne groupe 1 : 210 minutes (29) Moyenne groupe 2 : 180 minutes (nous estimons 30 minutes économisées en MSU) ET : 70 minutes Rapport d'échantillonnage : 1 Cela nous donne un nombre n = 86 patients avec traitement thrombolytique dans chaque groupe. Comme nous avons observé une réduction moyenne du temps entre l'apparition des symptômes et le diagnostic dans l'étude référée à la NASPP (données non publiées, REK 2013/2298) de 100 minutes, nous considérons que cela est réalisable.

Biomarqueurs Comme nous nous attendons à ce que les concentrations de biomarqueurs aient une distribution asymétrique (21, 30), nous utiliserons le test U de Mann-Whitney pour comparer les concentrations chez les patients ayant subi un AVC ischémique et une HIC. L'analyse de la courbe ROC sera utilisée pour calculer la précision diagnostique des biomarqueurs dans la distinction entre IS et ICH.

Le calcul de la taille de l'échantillon pour la régression logistique est un problème complexe, mais basé sur les travaux de Peduzzi et al. (31) la ligne directrice suivante pour un nombre minimum de cas à inclure dans l'étude peut être suggérée. Soit p la plus petite des proportions de cas négatifs ou positifs dans la population et k le nombre de covariables (le nombre de variables indépendantes), alors le nombre minimum de cas à inclure est : N = 10 k / p. Un statisticien (Jo Røislien, voir groupe de travail ci-dessous) sera consulté pour une analyse correcte des données.

Stockage des données Les données cliniques seront enregistrées et stockées à l'hôpital Ostfold de Kalnes. Les données de l'étude seront non identifiées et enregistrées à l'aide du serveur sécurisé fourni par Teknograd https://www.teknograd.no