Az akut stroke fejlett prehospital diagnosztikája és kezelése (Treat-NASPP)

A Treat-NASPP egy prospektív, kontrollált beavatkozási vizsgálat. A tanulmány fő célja az ischaemiás stroke-ban (IS) szenvedő betegek prospektív összehasonlítása, akiket prehospitálisan diagnosztizáltak és kezelnek az MSU-ban (beavatkozás) azokkal, akik hagyományos pre- és kórházi diagnosztikában és kezelésben (kontroll) részesülnek. Ezzel egyidejűleg egy feltáró vizsgálatot is végzünk azzal a céllal, hogy tovább javítsuk a diagnosztikai (biomarker vizsgálat) és kimeneti méréseket (biomarker vizsgálat és MRI infarktus volumen vizsgálat). Az MSU-ban egy aneszteziológus, egy mentőápoló és egy mentőápoló dolgozik ügyelet közben. Azokon a heteken, amikor az MSU nem üzemel, az adatgyűjtés a hagyományos mentőautóból történik hétköznap 8-20 óra között. Csak az MSU személyzeteként dolgozó mentős-ápolónővel és mentőápolóval felszerelt mentőautók vesznek részt a vizsgálatban. Az Ostfold megye vonzáskörzetéből a központi segélyhívó központba (AMK 113) érkező összes segélyhívást a mentőszolgálat diszpécsere a normál eljárások szerint kiszűri a stroke tüneteire: a FAST skálát használja (az alábbi neurológiai hiányosságok közül egy vagy több : kar vagy láb bénulása, arcbénulás, afázia vagy dysarthria) és tekintettel a felvételi kritériumokra (lásd alább), az MSU-t akkor küldik ki, ha a befogadási kritériumok teljesülnek azokon a heteken, amikor az MSU ügyeletet tart. Ugyanezek a felvételi kritériumok vonatkoznak a közönséges mentőautóra is azokon a heteken, amikor az MSU nincs ügyeletben. A beavatkozás (prehospitális CT és trombolitikus kezelés) csak az MSU-ban adható. A kontroll (kórházi CT és trombolitikus kezelés) csak a kórházban adható.

MSU eljárás A helyszínen az aneszteziológus felveszi az aktuális kórelőzményt, és gyors szűrést végez az ABCDE traumatológiai gondozási rendszere segítségével. Ha a beteg állapota stabil, és további vizsgálatok folytathatók, beleértve a NIHSS-pontozást. A páciens két vénás vezetéket kap, és vérmintát vesznek. A biomarkerekhez szükséges vérmintákat (részleteket lásd alább) tároljuk és a kórház laboratóriumába szállítjuk további elemzések és biobankban való tárolás céljából (a REK 2014/1161-hez kapcsolódóan). A beteget a stroke-ambulanciába szállítják, ahol a CT-vizsgálatot és a vérvizsgálatokat a gondozási laboratóriumban (POC) végzik. A CT vizsgálat elvégzése után az aneszteziológus azonnal kapcsolatba lép az Ostfold Kórház ügyeletes neurológusával (stroke team). Az aneszteziológus átadja a stroke csoportnak a klinikai kórtörténetet, a POC vérvizsgálatokat, a NIHSS pontszámot, a tünetek megjelenésének idejét és a trombolízis bármely ismert klinikai ellenjavallatát. A stroke team és az ügyeletes radiológus a CT-vizsgálatot teleradiológiával értelmezi, és végül megszületik a kezelési döntés. Trombolitikus kezelés indikációja esetén a stroke-ambulancia nővér előkészíti és elindítja az iv. rtPa (Actilise) a protokoll szerint (melléklet). A prehospitális vizsgálati adatokat az aneszteziológus elektronikus vizsgálati űrlapon tölti ki.

Hagyományos mentőkezelés Hagyományos mentőautó-adatgyűjtésre csak akkor kerül sor, ha az MSU nincs szolgálatban. A hagyományos mentőautó ezután ugyanazokkal a személyzettel rendelkezik (az aneszteziológus kivételével), mint az MSU. Miután a mentős vagy ápoló-mentős felvette a beteg tényleges kórelőzményét, elvégezte a NIHSS-t is magában foglaló fizikális vizsgálatot, vénás vonalat hozott létre, és végül megkapta a szükséges sürgősségi ellátást, a beteget az Østfold kórházba szállítják. A mentős felveszi a kapcsolatot az EMS diszpécserrel, hogy tájékoztassa a betegeket a vizsgálatba való bevonásáról, az EMS diszpécser pedig kapcsolatba lép a kórházi stroke csoporttal. A mentős vérmintát vesz le a biomarker vizsgálathoz, és egy további vérmintát vesznek a kórházban standard elemzéshez.

Terápiás döntés Mind a hagyományos, mind az MSU útvonalon agyi CT-vizsgálatot végeznek a tünetek megjelenése után a lehető leghamarabb. A képeket mindkét útvonalon regisztrálják a kórházi PACS rendszerben, és az ügyeleti stroke team (neurológus és radiológus) értelmezi. Az MSU-útvonalon az aneszteziológus dönti el, hogy mely betegek jogosultak CT-vizsgálatra, míg a hagyományos úton a sürgősségi osztályon ügyeletes neurológus dönt. A prehospitális klinikai értékelés magában foglalja a tényleges kórtörténetet, a stroke skála pontszámát és az ABCDE értékelést. A klinikai információkat és pontszámokat a kijelölt vizsgálati űrlapokon és a speciális prehospital betegnyilvántartási rendszerben, az AMIS-ben töltik ki. Mind a mentőápoló/ápolónő a hagyományos úton, mind az aneszteziológus az MSU-ban elvégzi a stroke skála pontszámát, és a pontszámokat kutatási célból elemzik.

Ha egy trombolitikusan kezelt betegnél a klinikai romlás jelei mutatkoznak, ami az NIHSS skála 4 vagy több pontjának növekedésében fejeződik ki, akkor intracranialis vérzés gyanúja merül fel, és a trombolitikus infúziót azonnal le kell állítani. Ha az MSU-ban van, új agyi CT-vizsgálatot kell végezni, ha a kórházhoz vezető távolság meghaladja a 20 percet, és a CT-leletet azonnal át kell vinni és jelenteni kell a kórháznak. A CT-kép alapján a károsodás helyének és eloszlásának azonosítása után a kezelést vagy a helyszínen kezdik meg a kórházi eljárásoknak megfelelően, vagy a beteget közvetlenül a helyszínre szállítják idegsebészetre (lásd 3. melléklet).

A stroke-mérlegek kórház előtti használata: A stroke-mérlegeket az MSU-ban és a normál mentőautóban végezzük. Minden résztvevő (aneszteziológus, mentős és ápolónő) részt vesz egy kétnapos, stroke klinikákon, stroke kezelésen és stroke mérleg használatán. A részvételhez kötelező a NIHSS online tanúsítása.

MR volumetrikus: Az MRI-t az 1. napon fejezik be minden trombolízissel, prehospitálisan vagy kórházban kezelt betegnél. Az infarktus végső térfogatát az ostfoldi kórház standard MRI protokollja szerinti képsorozatok felhasználásával becsülik meg.

Biomarker Minden szérum- és plazmaminta a REK 2014/2261-hez kapcsolódó biobankban kerül tárolásra. A biomarkerek mérésére szolgáló vénás vért a tünetek megjelenése után nagyon korai időpontokban (azaz a mentősök/aneszteziológusok helyszínre érkezése után), illetve különböző időpontokban, a kórházba érkezést követő hetekben veszik le az összes beiratkozott betegtől. A levett vér teljes mennyisége egyetlen napon sem haladja meg a 100 ml-t. Minden mintát az Østfold kórház által hitelesített személyzet vesz le. Egy szabványos szérumcső, egy EDTA plazmacső és egy citrát szérumcső kerül felhasználásra a vérvételhez. A vérmintákat a vérvételt követő 2 órán belül centrifugáljuk standard centrifugával (10 perc 1500-2000 g-vel). A szérumot/plazmát alikvot részekben azonnal átvisszük Eppendorf-csövekbe (mindegyik 0,5 ml-t tartalmaz), és mínusz 80 Celsius fokon tároljuk. Az Eppendorf-csöveket megfelelően fel kell címkézni, feltüntetve a páciens számát és a betegenként begyűjtött csöveket. A biomarkereket Professor Sandip Kanses laborban (UiO) elemzik, vagy szárazjégen szállítják Christian Forch professzornak, Neurológiai Tanszéknek, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Németország. Összehasonlítjuk a biomarker szinteket (index teszt) a CT-leletekkel (referencia standard), és optimalizáljuk a határpontokat a Receiver Operating Characteristics (ROC) elemzés segítségével. Az érzékenységet és a specificitást kereszttáblázatok alapján számítják ki. Az időpontok széles tartományára lesz szükség a biomarker-koncentrációk, a gyulladásos válasz, valamint a diagnosztikai és prognosztikai ablakok stroke-ot követő emelkedésének és csökkenésének nyomon követéséhez.

Adatfigyelés, ártalmak és auditálás Egy két tapasztalt stroke-neurológusból álló független biztonsági bizottság 10, 20, 50, 100, 150 és 200 thrombolysissel kezelt beteget követően minden biztonsági adatot felülvizsgál. A bizottság leállítja a vizsgálatot, ha bizonyítékot talál a tünetekkel járó agyvérzések elfogadhatatlan növekedésére (több mint 4%) vagy a halálozásra. A tünetekkel járó agyvérzés úgy értékelhető, ha a helyi vagy távoli parenchymalis vérzés a NIHSS-en legalább négy pont neurológiai romlásával jár együtt az alapvonalhoz képest vagy a legalacsonyabb NIHSS-értékhez képest a kiindulási érték és 24 óra között, vagy a vérzéssel összefüggő jelentős klinikai rosszabbodás, vagy halálhoz vezető vérzés.

Az agyvérzéses szövődmények általános arányát és a halálozási arányt hét napon belül összehasonlítják a norvég stroke-regiszter adataival.

A stroke akut fázisának fő biztonsági kérdései a légzési elégtelenséghez, a szívritmuszavarokhoz és a trombolitikus kezelés másodlagos agyvérzéséhez kapcsolódnak.

Az MSU-ban dolgozó aneszteziológusok magasan képzettek az akut légzési és szívelégtelenség ellátásában. Az MSU műszakilag légi mentőhelikopterként van felszerelve.

Vizsgálatunk fő célja agyi infarktuson átesett betegek korai trombolitikus kezelésének biztosítása. A trombolitikus kezelés legsúlyosabb szövődménye az agyvérzés, amely végzetes is lehet. A trombolízissel kezelt betegek legfeljebb 10%-ánál fordul elő CT-vel igazolt agyvérzés, míg a betegek mindössze 2-4%-a hal meg vagy rosszabbodik a vérzés következtében (úgynevezett tüneti vérzés). A trombolitikus kezelést követő agyvérzések az első néhány napban jelentkeznek, néha még a nagyon akut fázisban is. Az MSU modellekben végzett trombolitikus terápiával végzett vizsgálatok azonban nem mutattak az agyvérzések fokozott kockázatát.

A kórházi agyvérzések diagnosztizálása és kezelése a szokásos rutinoknak megfelelően történik. A betegeket mind az MSU-ban, mind a stroke osztályon NIHSS pontozással, szoros időközönként, 24-36 órán keresztül monitorozzák. A kórházban a tünetek megjelenése után körülbelül 24 órával rutinszerűen MRI agyi vizsgálatot végeznek.

Statisztikai elemzés A Treat-NASPP-t a Diagnosztikai Pontosság Jelentési Szabványainak megfelelően tervezték. A prospektív kontrollált intervenciós vizsgálatnál az elsődleges eredményünk i) az OTT idő és ii) a 4,5 órán belül kezelt betegek száma. Másodlagos eredményünk az mRS és a Barthel lesz a 90. napon, az OTT időhöz igazítva.

Az elsődleges eredményekhez a Mann-Whitney U tesztet használjuk. A teljesítményszámításhoz két folytonos változót szeretnénk összehasonlítani két csoportban, vagy összehasonlítani két átlagot. 2-mintás, kétoldalú egyenlőség. Ha megbecsüljük az MSU-kezelés (beavatkozás) által megtakarított időt a hagyományos útvonalhoz (kontroll) képest, akkor azt kapjuk, hogy 1. csoport átlaga: 210 perc (29) 2. csoport átlaga: 180 perc (MSU-ban megtakarított 30 percre becsüljük) SD: 70 perc Mintavételi arány: 1 Ez n=86 trombolitikus kezelésben részesülő beteget ad minden csoportban. Mivel a hivatkozott NASPP vizsgálatban (nem publikált adatok, REK 2013/2298) átlagosan 100 perces csökkenést figyeltünk meg a tünetek megjelenésétől a diagnosztikáig eltelt idő alatt, ezt teljesíthetőnek tartjuk.

Biomarkerek Mivel azt várjuk, hogy a biomarkerek koncentrációi ferde eloszlásúak (21, 30), a Mann-Whitney U-tesztet használjuk az ischaemiás stroke és az ICH betegek koncentrációinak összehasonlításakor. A ROC-görbe elemzést a biomarkerek diagnosztikai pontosságának kiszámítására használják az IS és az ICH megkülönböztetésére.

A logisztikus regresszió mintanagyságának számítása összetett probléma, de Peduzzi et al. munkája alapján. (31) a következő iránymutatás javasolható a vizsgálatba bevonandó esetek minimális számához. Legyen p a legkisebb negatív vagy pozitív esetek aránya a sokaságban és k a kovariánsok száma (a független változók száma), akkor a minimálisan beszámítandó esetek száma: N = 10 k / p. Statisztikussal (Jo Røislien, lásd alább a munkacsoportot) konzultálunk a helyes adatelemzés érdekében.

Adattárolás A klinikai adatokat az Ostfold Kórház Kalnes regisztrálja és tárolja. A vizsgálati adatok azonosítatlanok és regisztrálásra kerülnek a Teknograd által biztosított biztonságos szerveren https://www.teknograd.no