Prehospital avancerad diagnostik och behandling av akut stroke (Treat-NASPP)

Treat-NASPP är en prospektiv kontrollerad interventionsstudie. Huvudsyftet med denna studie är att prospektivt jämföra patienter med ischemisk stroke (IS) som diagnostiseras och behandlas prehospitalt i MSU (intervention), med de som får konventionell pre- och inhospital diagnostik och behandling (kontroll). Samtidigt kommer vi att göra en explorativ studie med syfte att ytterligare förbättra diagnostik- (biomarkörstudien) och utfallsmått (biomarkörstudien och MRT-infarktvolymstudien). MSU kommer att vara bemannad med en narkosläkare, en ambulanssköterska och en ambulanspersonal under jouren. De veckor som MSU inte är i drift kommer datainsamlingen att ske från den konventionella ambulansen på vardagar kl. 8-20. Endast ambulanser bemannade med ambulanssköterskan och ambulanspersonalen som arbetar som personal på MSU kommer att delta i studien. Alla nödsamtal till centrala akutcentralen (AMK 113) från upptagningsområdet i Österfolds län kommer att screenas för strokesymptom av akutcentralen enligt normala procedurer: de kommer att använda FAST-skalan (en eller flera av följande neurologiska brister : förlamning av arm eller ben, ansiktsförlamning, afasi eller dysartri) och med avseende på inklusionskriterierna (listade nedan) kommer MSU att skickas när inklusionskriterierna är uppfyllda under veckor då MSU har jour. Samma inklusionskriterier gäller för den ordinarie ambulansen de veckor då MSU inte har jour. Interventionen (prehospital CT och trombolytisk behandling) kan endast administreras i MSU. Kontrollen (CT på sjukhus och trombolytisk behandling) kan endast administreras på sjukhus.

MSU-procedur På plats tar narkosläkaren den faktiska sjukdomshistorien och gör en snabb screening med hjälp av traumavårdens ABCDE. Om patienten är stabil och ytterligare undersökningar kan fortsätta inklusive NIHSS-poäng. Patienten kommer att få två venösa linjer och blodprover kommer att samlas in. Blodprover för biomarkörer (se detaljer nedan) kommer att förvaras och levereras till laboratoriet på sjukhuset för vidare analyser och förvaring i biobank (relaterat till REK 2014/1161). Patienten kommer att föras in i strokeambulansen, där datortomografin görs och blodprover tas i vårdcentralen (POC). Efter genomförd datortomografi tar narkosläkaren omedelbart kontakt med jourhavande neurolog (stroketeam) på Ostfolds sjukhus. Anestesiläkaren kommer att förse stroketeamet med klinisk historia, POC-blodprov, NIHSS-poäng, tidpunkt för symptomdebut och alla kända kliniska kontraindikationer för trombolys. Stroketeamet och jourhavande radiologen kommer att tolka datortomografin genom teleradiologi och ett behandlingsbeslut kommer så småningom att tas. Om indikation på trombolytisk behandling kommer strokeambulanssköterskan förbereda och initiera iv. rtPa (Actilyse) enligt protokoll (bilaga). De prehospitala studiedata kommer att fyllas i i ett elektroniskt studieformulär av anestesiläkaren.

Konventionell ambulanshantering Konventionell ambulansdatainsamling kommer endast att ske när MSU inte är i tjänst. Den konventionella ambulansen bemannas sedan med samma personal (förutom anestesiologerna) som MSU. Efter att ambulanspersonalen eller sjuksköterskan har tagit patientens faktiska sjukdomshistoria, utfört en fysisk undersökning inklusive NIHSS, upprättat en venlinje och så småningom fått den akuta behandling som behövs, kommer patienten att transporteras till Østfold-sjukhuset. Ambulansläkaren kommer att kontakta EMS-avsändaren för att informera patientens inkludering i studien och EMS-avsändaren kommer att kontakta sjukhusets stroketeam. Ambulansläkaren kommer att ta ett blodprov för biomarkörstudien och ett extra blodprov kommer att tas på sjukhuset för standardanalys.

Terapeutiskt beslut I både den konventionella och MSU-vägen kommer en cerebral CT-skanning att utföras så snart som möjligt efter symtomdebut. Bilder kommer i båda vägarna att registreras i sjukhusets PACS-system och tolkas av jourhavande stroketeam (neurolog och radiolog). I MSU-vägen kommer narkosläkaren att avgöra vilka patienter som är berättigade till datortomografi, men på den konventionella vägen kommer jourhavande neurolog på akutmottagningen att fatta detta beslut. Prehospital klinisk bedömning kommer att inkludera den faktiska medicinska historien, en strokeskalapoäng och ABCDE-utvärdering. Den kliniska informationen och poängen kommer att fyllas i i utsedda studieformulär och i det specialiserade prehospitala patientjournalsystemet AMIS. Både sjukvårdare/sjuksköterska i den konventionella vägen och narkosläkaren i MSU kommer att göra en strokeskalapoäng, och poängen kommer att analyseras för forskningsändamål.

Om en trombolytiskt behandlad patient visar tecken på klinisk försämring, uttryckt som en ökning med 4 eller fler punkter på NIHSS-skalan, ska en intrakraniell blödning misstänkas och den trombolytiska infusionen måste avbrytas omedelbart. Om det är i MSU, bör en ny cerebral CT-skanning utföras om köravståndet till sjukhuset överstiger 20 minuter, och CT-fynden ska omedelbart överföras och rapporteras till sjukhuset. Efter identifiering av lokalisering och fördelning av skada baserat på CT-bilden inleds behandling antingen på plats enligt rutiner på sjukhus eller så transporteras patienten direkt till plats för neurokirurgi (se bilaga 3).

Prehospital användning av strokevågar: Strokevåg kommer att genomföras i MSU och den vanliga ambulansen. Alla deltagare (narkosläkare, ambulanspersonal och sjuksköterskor) kommer att gå en tvådagarskurs i strokemottagningar, strokebehandling och användning av strokeskalor. En onlinecertifiering i NIHSS kommer att vara obligatorisk för deltagande.

MR-volumetrisk: MRT kommer att slutföras dag 1 hos alla inkluderade patienter som behandlas med trombolys, prehospitalt eller på sjukhus. Slutlig infarktvolym kommer att uppskattas med hjälp av bildserier enligt standard MRT-protokoll vid Ostfold sjukhus.

Biomarkör Alla serum- och plasmaprover kommer att lagras i biobanken relaterad till REK 2014/2261. Venöst blod för mätningar av biomarkörer kommer att tas vid mycket tidiga tidpunkter efter symtomdebut (d.v.s. efter ankomsten av ambulanspersonalen/narkosläkaren till platsen), och vid olika tidpunkter upp till veckor efter ankomsten till sjukhuset från alla inskrivna patienter. Den totala volymen blod som tas upp kommer inte att överstiga 100 ml på någon dag. Alla prover kommer att tas av personal certifierad av Østfold sjukhus. Ett standardserumrör, ett EDTA-plasmarör och ett citratserumrör kommer att användas för bloduppsamling. Blodprover kommer att centrifugeras inom 2 timmar efter bloduppsamling med en standardcentrifug (10 min vid 1500-2000g). Serum/plasma överförs omedelbart i alikvoter till Eppendorf-rör (vardera innehållande 0,5 ml) och förvaras vid minus 80 grader celsius. Eppendorf-rören ska märkas på lämpligt sätt med patientnummer och rören som samlas in per patient. Biomarkörer kommer att analyseras i professor Sandip Kanses lab, UiO, eller skickas på torris till professor Christian Forch, institutionen för neurologi, Schleusenweg 2-16, 60528 Frankfurt am Main, Tyskland. Vi kommer att jämföra biomarkörnivåer (indextest) med CT-fynd (referensstandard) och optimera gränsvärden genom att använda Receiver Operating Characteristics (ROC) analys. Sensitivitet och specificitet kommer att beräknas baserat på korstabeller. Det breda intervallet av tidpunkter kommer att behövas för att övervaka ökningen och minskningen av biomarkörkoncentrationer, inflammatoriskt svar och diagnostiska och prognostiska fönster i kölvattnet av stroke.

Dataövervakning, skada och revision En oberoende säkerhetskommitté bestående av två erfarna strokeneurologer kommer att granska alla säkerhetsdata efter 10, 20, 50, 100, 150 och 200 patienter som behandlats med trombolys. Kommittén kommer att stoppa studien om de finner bevis för en oacceptabel ökning av symtomatiska hjärnblödningar (mer än 4%) eller dödsfall. Symtomatisk hjärnblödning bedöms som lokal eller avlägsna parenkymal blödning i kombination med en neurologisk försämring på fyra punkter eller mer på NIHSS från baslinjen eller från det lägsta NIHSS-värdet mellan baslinjen och 24 timmar, eller en signifikant klinisk försämring kopplad till blödningen, eller en blödning som leder till döden.

Den totala frekvensen av cerebrala blödningskomplikationer och dödligheten vid sju dagar kommer att jämföras med data från det norska strokeregistret.

De viktigaste säkerhetsfrågorna i den akuta fasen av stroke är kopplade till andningssvikt, hjärtarytmier och cerebral blödning sekundärt till trombolytisk behandling.

Anestesiologerna som arbetar i MSU är högt kvalificerade att ta hand om akut andnings- och hjärtsvikt. MSU:n är tekniskt utrustad som en luftambulanshelikopter.

Huvudsyftet med vår studie är att ge tidig trombolytisk behandling till patienter med hjärninfarkt. Den allvarligaste komplikationen av trombolytisk behandling är hjärnblödning som kan vara dödlig. Upp till 10 % av alla patienter som behandlas med trombolys kommer att få en cerebral blödning bekräftad med CT, medan endast 2-4 % av alla patienter kommer att dö eller få ett försämrat resultat på grund av blödning (kallad symtomatisk blödning). Cerebrala blödningar efter trombolytisk behandling kommer att visa sig under de första dagarna, ibland även i den mycket akuta fasen. Studier med trombolytisk terapi i MSU-modeller har dock inte visat någon ökad risk för hjärnblödningar.

Cerebrala blödningar på sjukhus kommer att diagnostiseras och behandlas enligt standardrutinerna. Patienterna övervakas både i MSU och på strokeenheten med NIHSS-poäng med täta intervaller under 24-36 timmar. På sjukhuset kommer en MR-undersökning av hjärnan att utföras som rutin cirka 24 timmar efter symtomstart.

Statistisk analys Treat-NASPP är utformad i enlighet med initiativets riktlinjer för rapportering av diagnostisk noggrannhet. För den prospektiva kontrollerade interventionsstudien kommer vårt primära resultat att vara i) OTT-tid och ii) antal patienter som behandlas inom 4,5 timmar. Vårt sekundära resultat kommer att vara mRS och Barthel på dag 90 justerat för OTT-tid.

För de primära resultaten kommer vi att använda Mann-Whitney U-testet. För effektberäkning vill vi jämföra två kontinuerliga variabler i två grupper, eller jämföra två medelvärden. 2-prov, 2-sidig jämlikhet. Om vi ​​uppskattar tidsbesparing genom MSU-behandling (intervention) jämfört med den konventionella vägen (kontroll) finner vi medelgrupp 1: 210 minuter (29) medelgrupp 2: 180 minuter (vi uppskattar 30 minuter sparad i MSU) SD: 70 minuter Provtagningskvot: 1 Detta ger oss ett antal n=86 patienter med trombolytisk behandling i varje grupp. Eftersom vi i den refererade NASPP-studien (opublicerade data, REK 2013/2298) observerade en genomsnittlig minskning av tiden från symptomdebut till diagnostik på 100 minuter, anser vi detta vara möjligt.

Biomarkörer Eftersom vi förväntar oss att koncentrationer av biomarkörer har en skev fördelning (21, 30), kommer vi att använda Mann-Whitneys U-test när vi jämför koncentrationer hos patienter med ischemisk stroke och ICH. ROC-kurvanalysen kommer att användas för att beräkna den diagnostiska noggrannheten för biomarkörerna för att skilja mellan IS och ICH.

Provstorleksberäkning för logistisk regression är ett komplext problem, men baserat på arbetet av Peduzzi et al. (31) Följande riktlinje för ett minsta antal fall som ska inkluderas i studien kan föreslås. Låt p vara den minsta av proportionerna av negativa eller positiva fall i populationen och k antalet kovariater (antalet oberoende variabler), då är det minsta antalet fall som ska inkluderas: N = 10 k / p. En statistiker (Jo Røislien, se arbetsgrupp nedan) kommer att konsulteras för korrekt dataanalys.

Datalagring Klinisk data kommer att registreras och lagras på Östfolds sjukhus Kalnes. Studiedata kommer att oidentifieras och registreras med den säkra servern som tillhandahålls av Teknograd https://www.teknograd.no